周堅， 崔方圓， 呂小紅， 劉艷君， 王小俊

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

患側(cè)上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最主要的治療并發(fā)癥之一，是由于乳腺癌手術(shù)局部瘢痕組織形成、纖維化及軟組織攣縮等引起[1-3]。部分患者合并出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、局部麻木疼痛、活動范圍減小等癥狀[4]。據(jù)相關(guān)文獻報道，乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率高達30～50%[5]，有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者手臂、肩膀損傷的發(fā)生率很高，且可能會持續(xù)很多年，長期限制患者活動，降低術(shù)后生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的心理壓力，甚至造成患者悲觀、抑郁情緒[6-10]?；贾δ苷系K還容易繼發(fā)淋巴水腫、黏膜性囊膜炎、肌筋膜功能障礙、腋網(wǎng)綜合征等，造成上肢并發(fā)癥惡性循環(huán)[5-7]。目前臨床上防治乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙的研究有限，研究設(shè)計亦或是研究的深度等都有待完善。國內(nèi)對乳腺癌術(shù)后患肢并發(fā)癥的關(guān)注程度明顯低于國外，應(yīng)用中醫(yī)外治法對其進行治療的文獻則少之又少[11-15]。中醫(yī)外治法具有操作方便、安全可靠、療效好、患者易于接受的優(yōu)點。本研究擬探討應(yīng)用中醫(yī)外治法在治療乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙的療效及其機理，驗證中醫(yī)外治法在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能障礙中的防治意義。本研究采用松筋理絡(luò)法聯(lián)合五味雙柏散中藥外敷治療乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙的患者，獲得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究使用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字，將于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科確診為乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙，符合納排標準且知情同意的76例患者，隨機分為試驗組和對照組，將隨機分組編號裝入不透光密封，當確認研究對象被納入試驗時，對號啟封入組。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉黏連、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運動幅度受限、部分區(qū)域感覺異常或喪失、肌力低下、運動后迅速出現(xiàn)疲勞及精細運動功能障礙等。

1.2.2 納入標準 ①患者均經(jīng)病理活檢確診單側(cè)原發(fā)性乳腺癌，且已接受乳腺癌手術(shù)，術(shù)后傷口已經(jīng)愈合且拆線者；②患者知情，同意并簽署《知情同意書》，自愿參加本次觀察研宄，能夠服從研究者需要，承諾能接受研究治療和安全觀察，便于隨訪；③患者術(shù)前雙上肢功能正常，無嚴重心腦肝腎基礎(chǔ)疾病，如嚴重水腫、心力衰竭、肝腎功能衰竭等；④神志清楚，無嚴重聽力障礙，有一定理解能力和語言表達能力。⑤年齡在20～70歲之間。

1.2.3 排除標準 ①復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，惡性腫瘤擴散或慢性感染造成的患肢活動障礙；②手術(shù)部位或肩背部有傷口或血腫、血清腫等；③術(shù)前同側(cè)患肢有外傷史或手術(shù)史或肩周炎病史未痊愈者；④患者和家屬對本項研究高度敏感，難以解釋與溝通，不接受中醫(yī)外治治療者；⑤患有皮膚病及嚴重感染性疾病的全身性疾患或精神疾病患者；⑥認知和溝通功能障礙者，伴有嚴重心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病者，妊娠或哺乳者；⑦研究期間患者合并使用其他可能影響本試驗療效觀察的治療方法。

1.2.4 剔除標準 ①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；②資料不全影響療效或安全性評估；③治療過程中發(fā)生意外不能堅持治療者，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致中途中斷治療者；④治療過程中患者不配合治療者；未記錄觀察結(jié)果或結(jié)果記錄不完整者。

1.2.5 中止研究標準 ①患者病情加重；②出現(xiàn)嚴重不良事件；③患者依從性差等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)功能鍛煉方法：發(fā)放功能鍛煉球以及《乳腺癌功能鍛煉指引》，對照指引對患者進行宣教，宣教術(shù)后出現(xiàn)功能障礙的原因、影響以及防治方法，督促患者加強功能鍛煉，指導(dǎo)患者按照流程進行功能鍛煉。

1.3.2 試驗組 在對照組常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，對患者應(yīng)用松筋理絡(luò)法+五味雙柏散外敷，具體方法如下：松筋理絡(luò)按摩法：提捏法+彈撥法+仰臥壓肘牽引法組成：提捏部位主要在患側(cè)胸壁切口周圍、腋窩部、前胸部、上臂內(nèi)側(cè)等粘連緊繃的區(qū)域；彈撥法：在患肢腋窩及周圍進行循筋查灶，先細細觸診到病變部位的筋結(jié)點或者類似條索狀的組織，按之會有酸麻脹痛的感覺，查出陽性“病灶”后，對各灶點實施點、按、揉、彈、撥等手法，緩解局部組織肌肉的痙攣狀態(tài)；仰臥壓肘牽拉法：患者取仰臥位，去枕平臥，雙肘伸直上舉至最大限度，施術(shù)者于患肢側(cè)，術(shù)者同側(cè)手置于患肢肘關(guān)節(jié)處，對側(cè)手握住患肢遠端，協(xié)助患肢慢慢上舉直至患肢出現(xiàn)牽拉疼痛感，定數(shù)十秒，后協(xié)助患肢雙手放松，至疼痛感消失再次進行仰臥壓肘牽拉法，進行8～10次。手法實施后松解部位予五味雙柏散外敷(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，備案號：粵藥制備字Z20180002000，100 g/包）。

以上治療實施一次為20分鐘，實施后指導(dǎo)患者配合功能鍛煉鞏固效果，每2天實施一次，連續(xù)治療3次。

1.3.3 評價時間點 兩組分別于治療前、治療后、治療后1周及治療后1月±1周進行指標測量及收集數(shù)據(jù)。

1.4 評價指標與指標收集方法

(1）肩關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM）：應(yīng)用360°電子量角器測量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸的角度；

(2）肩關(guān)節(jié)功能評定：應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評價量表根據(jù)疼痛(P）、ROM(R）、ADL(A）、肌力(M）和關(guān)節(jié)局部形體(F）等5方面進行綜合評估，總分為100分，在治療前后分別進行評測，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[16]。

(3）肩關(guān)節(jié)功能評分：采用肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)Constant評分(Constant Murley score，CMS）。包括疼痛(15分）、日常生活活動(20分）、主動活動范圍(40分）、肌力(25分）四方面，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

(4）患肢局部疼痛評估：采用ID pain評估量表評估患側(cè)肢體疼痛的部位程度；總分-1到5分，分數(shù)越高說明病理性疼痛的可能性越大。

(5）局部麻木評分：局部麻木評分數(shù)字評分法，0～10分，0分為無麻木，10分為最嚴重麻木，由患者主訴評分[17]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布及方差齊性采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料使用例、百分比表示，比較采用卡方檢驗，當1＜理論頻數(shù)＜5，采用連續(xù)矯正的卡方檢驗，當理論頻數(shù)＜1時，采用Fisher確切概率法檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，用Mauchly球性檢驗對球性條件進行驗證，如果球性條件滿足，直接采用普通的單因素方差分析，否則對結(jié)果進行校正或采用多因素方差分析。統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

試驗納入患者共76例，其中試驗組脫落2例，1例未完成治療療程，1例未按時隨訪，資料收集不全。最終試驗組納入36例，對照組納入38例。治療前兩組患者的基線資料及疾病特征等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05），見表1。

表1 治療前兩組患者基線資料及疾病特征對比[n(%）]

2.2 兩組患者治療前后患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度(ROM）比較

結(jié)果顯示，治療前兩組患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）；采用兩因素重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：兩組肩關(guān)節(jié)活動度的時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），即肩關(guān)節(jié)活動度會隨著時間的推移而增加；治療措施和時間之間存在交互效應(yīng)，隨著時間的延長，試驗組與對照組的肩關(guān)節(jié)活動度的增加幅度不同，以試驗組的增加幅度大，試驗組的角度增加高于對照組的角度增加。不同治療措施，除了患側(cè)肢體后伸角度差別無統(tǒng)計學(xué)意義外，外展及前屈的活動度差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(度，±s）

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(度，±s）

F組間F時間F交互患肢外展例數(shù)38 36 15.027 P值0.000189.096 P值0.00022.072 P值0.000*患肢前屈38 36 13.1550.001120.5320.00010.0000.000患肢后伸組別對照組試驗組t值P值對照組試驗組t值P值對照組試驗組t值P值38 36治療前116.01±20.20 118.39±17.31-0.544 0.588 125.63±15.57 125.33±17.62 0.077 0.939 38.64±9.61 35.36±7.76 1.620 0.110治療后130.70±19.53 153.67±15.20-5.640 0.000 136.42±21.42 154.86±14.29-4.377 0.000 39.63±8.04 39.17±5.57 0.291 0.772治療后1月±1周152.13±20.28 165.78±10.77-5.460 0.000 152.26±18.68 166.22±9.82-4.054 0.000 41.11±5.04 43.18±4.92-1.794 0.077 0.1760.67611.9810.0003.3200.042

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評價量表、肩關(guān)節(jié)Constant評分、IDpain量表、局部麻木評分比較

結(jié)果顯示，治療前兩組肩關(guān)節(jié)功能評價量表、Constant評分、IDpain量表評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）；采用兩因素重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：兩組肩關(guān)節(jié)功能評價量表、Constant評分的時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），得分隨著時間的推移而增加；治療措施和時間之間存在交互效應(yīng)，隨著時間的延長，試驗組肩關(guān)節(jié)功能評價量表、Constant評分的增加幅度大。不同治療措施，除了ID pain量表治療前后變化無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組肩關(guān)節(jié)活動度評分和麻木評分變化有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評價量表、Constant評分、IDpain量表、麻木評分比較(分，±s）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評價量表、Constant評分、IDpain量表、麻木評分比較(分，±s）

注：①P＜0.05。

項目肩關(guān)節(jié)功能評價量表得分例數(shù)38 36 F組間F時間組別對照組試驗組t值P值對照組試驗組t值P值對照組試驗組t值P值對照組試驗組t值P值治療前76.03±7.75 74.50±8.44 0.809 0.421 74.39±7.84 73.58±7.97 0.441 0.660 1.39±0.89 1.58±0.91-0.904 0.369 3.05±1.21 3.52±1.58-1.415 0.162治療后80.92±6.38 85.72±4.93-3.635 0.001①79.74±7.01 83.89±5.06-2.931 0.005①1.34±0.75 1.25±0.77 0.522 0.603 2.89±0.95 2.65±1.21 0.954 0.343治療后1月±1周86.03±7.35 90.92±3.65-3.653 0.001①86.74±7.70 90.56±3.83-2.724 0.009①1.08±0.92 0.92±0.65 1.212 0.230 2.65±0.76 1.75±0.91 4.591 0.000①F交互5.267 P值0.025①89.535 P值0.000①9.404 P值0.000①肩關(guān)節(jié)Constant評分38 36 3.4270.068127.3290.000①8.5710.000①IDpain量表評分38 36 0.0260.6760.8710.000①2.3470.103局部麻木得分38 36 1.2850.26117.8610.000①7.2890.001①

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間推移，兩組肢體肩關(guān)節(jié)外展及前屈的角度較前顯著增加，肩關(guān)節(jié)功能評價量表及Constant評分隨著時間的推移，均較前增加，說明乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙在兩種干預(yù)方法下均較前得到改善。松筋理絡(luò)+五味雙柏散外敷的方法更能促進乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的增加，且治療后局部麻木的癥狀較前減輕，但兩組患者肩關(guān)節(jié)后伸的角度及疼痛的癥狀的變化則不顯著，考慮可能是因為正常人健肢后伸的角度本身不會太大，乳腺癌手術(shù)引起的局部粘連對于肢體后伸的影響較小，大部分術(shù)后功能障礙的患者即使有外展及前屈的障礙，但后伸的角度仍然能達到較高的角度[14]；患者乳腺癌術(shù)后疼痛并非病理性疼痛，故疼痛分值不高，治療前后的差別不顯著；也可能由于乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體瘢痕黏連、經(jīng)筋失其濡養(yǎng)，經(jīng)筋的修復(fù)還需要一段時間氣血津液的濡養(yǎng)，與治療時間短、頻率不足有關(guān)，可以延長治療療程再進行觀察。

乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙主要為筋傷絡(luò)阻，經(jīng)筋中經(jīng)脈氣血運行失常，則經(jīng)筋連綴四肢關(guān)節(jié)、主司運動的功能就會受損，經(jīng)筋受阻、血不榮筋則出現(xiàn)上肢疼痛、活動不利，屈伸困難，出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)僵硬及活動受限，肌肉粘連及萎縮，肌力降低，患肢產(chǎn)生局部麻木及疼痛的癥狀[11-13]。及早進行合理、有計劃的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要措施，本研究也證實常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練能減輕術(shù)后患肢功能障礙的癥狀。而本研究的松筋理絡(luò)法主要由提捏法+彈撥法+仰臥壓肘牽引法組成，通過手法在特定部位，如腋窩、患側(cè)胸壁等應(yīng)用提拉、按、捏、揉、彈撥及牽引等方法，松解局部肌肉及經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，改善血液和淋巴循環(huán)，可促進瘀血、組織滲出液的吸收及壞死物質(zhì)的清除，配合具有活血化瘀的五味雙柏散外敷，從而達到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，加速組織修復(fù)的作用，故其在治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙具有更佳顯著的效果。該手法對乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙主要作用為：①提拉彈撥的手法作用于局部，促進周圍血管擴張，改善循環(huán)障礙；②局部施展手法引起局部經(jīng)絡(luò)反應(yīng)，激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，通過強筋骨以利關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)活動度增加。在松筋理絡(luò)法后予五味雙柏散外敷，能起到舒經(jīng)通絡(luò)化瘀的作用，進一步促進局部氣血的運行，加速微循環(huán)，起到鞏固經(jīng)筋手法的作用。與郝煒[15]研究中的袁氏粘連松解法治療乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙相比較，本中醫(yī)外治法因其僅作用于患側(cè)腋窩及胸壁，無需作用于背脊及上肢各經(jīng)絡(luò)，具有操作簡單，針對性強，耗時較少等優(yōu)點。

總的來說，松筋理絡(luò)法聯(lián)合中藥外敷可有效改善乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度，減輕患側(cè)上肢功能障礙的程度和麻木等癥狀，是乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的有效療法，可提高患者舒適度與生活質(zhì)量。