趙明偉，龔雪，田志紅，王虹，黃賢勝，李舒承(通信作者)

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū)心臟內(nèi)科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本部超聲科，河北 承德 067000）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是我國目前危害人民健康的疾病之一，未經(jīng)治療的急性心肌梗死患者的死亡率達(dá)30%，急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后經(jīng)過積極治療，死亡率已降至10%左右，經(jīng)過急診PCI治療，急性心肌梗死患者死亡率已經(jīng)降到了4～8%[1]。隨著急性心肌梗死幸存者的增多，出現(xiàn)缺血性心肌病心力衰竭的患者也逐年增加，心力衰竭降低了患者的生活質(zhì)量，并增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腎素（Renin）是由腎小球旁細(xì)胞合成、儲(chǔ)存及釋放的一種蛋白水解酶。腎素由血管緊張素原經(jīng)肝臟、肺生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，醛固酮促進(jìn)腎單位遠(yuǎn)端腎小管對鈉的重吸收(以鉀為交換)，增加了鈉水潴留，鈉水潴留使得心臟前負(fù)荷增加，心臟負(fù)擔(dān)的增加，促進(jìn)了心力衰竭的進(jìn)展，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活引起心室重塑，是導(dǎo)致心力衰竭加重的原因之一[2]。超聲心動(dòng)圖是目前了解心臟結(jié)構(gòu)的重要檢查方法。6分鐘步行試驗(yàn)簡便易行，能更加客觀的評估心力衰竭患者心功能情況。目前關(guān)于血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭預(yù)后的影響鮮有研究，本研究通過觀察急性心肌梗死后心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能來了解血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2015年2月至2016年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，并被診斷為急性心肌梗死并行PCI治療，術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級的患者58例，其中男性49例，年齡28～79歲，平均（56.43±13.26）歲，所有患者在心肌梗死發(fā)生后12 小時(shí)內(nèi)收住院。并于患者入院后第二天清晨（平臥6小時(shí)）抽取靜脈血測血漿腎素濃度，并依據(jù)血漿腎素濃度分組（血漿腎素濃度＞17.35pg/mL為高腎素組共29例，血漿腎素濃度≤17.35pg/mL為低腎素組共29例）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①患者存在缺血性胸痛臨床癥狀，且胸痛持續(xù)時(shí)間大于20分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后胸痛不緩解。②心電圖符合急性心肌梗死的進(jìn)行性演變。③肌鈣蛋白T（cTNT）超過正常上限2倍，并具有動(dòng)態(tài)演變。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：TIMI血流達(dá)到3級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對上述治療藥物過敏的患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③心臟瓣膜病心肌病；④患者出院后失訪；⑤患者未按時(shí)于心內(nèi)科門診隨診并未行相關(guān)檢查。

1.3.1 采集標(biāo)本

所有患者入院后抽取靜脈血測cTNT、NT-proBNP、肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)等了解患者一般情況。并于第二天清晨抽取患者肘靜脈血測定血漿Renin(抽血標(biāo)準(zhǔn)：①時(shí)間嚴(yán)格控制在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)。②患者臥床時(shí)間大于6小時(shí)。③未應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等藥物。)，Renin采血方法：抽取肘靜脈血，迅速注入放在冰水中冷卻的抗凝管中，輕輕搖勻，即刻放回冰水中冷卻。等到離心時(shí)取出，在4℃離心分離血漿（1000rpm，5分鐘）。入院后1周內(nèi)所有患者由超聲科專人使用philips IE33型號彩色多普勒超聲儀測定患者左心房前后徑(LA)、左心室舒張末期前后徑（LV）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)。

1.3.2 急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療

只對罪犯血管行PCI術(shù)。術(shù)后均服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（對于不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者給予口服血管緊張素受體抑制劑）及β受體阻滯劑，如果患者LVEF≤40%，給予醛固酮受體拮抗劑。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈病變程度

采用Gensini積分系統(tǒng)對每個(gè)患者每支病變的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評分，然后每支病變的冠狀動(dòng)脈的評分乘以其相對應(yīng)的系數(shù)，最后每個(gè)患者所有冠狀動(dòng)脈病變的評分之和為冠狀動(dòng)脈病變的程度。冠狀動(dòng)脈無狹窄記為0分，冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%記為1分、 25%～49%記為2分、50%～74%記為4分、75%～89%記為8分、90%～99%記為16分、100%記為32分。再依據(jù)血管病變部位確定系數(shù)：左主干病變×5；左前降支病變：近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支病變：近段×2.5，中段×1，遠(yuǎn)段×1，鈍緣支×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近段、中段、遠(yuǎn)段和后降支均×1；其他部位病變的冠狀動(dòng)脈均×0.5。

1.3.4 隨訪術(shù)后1年時(shí)時(shí)再次由同一人行心臟超聲心動(dòng)圖檢查評估心臟LA、LV及LVEF。

1.3.5 所有患者于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，由專業(yè)人員行6分鐘步行試驗(yàn)測試，并記錄每位患者的步行距離。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收縮壓、舒張壓、Killip分級等基線資料，比較兩組患者冠狀動(dòng)脈病變程度，比較隨訪1年后兩組患者LA、LV、LVEF的大小及6分鐘步行試驗(yàn)距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

運(yùn)用SPSS 19.0軟件包對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，如果兩組間計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差相等采用t檢驗(yàn)，如果方差不相等采用矯正t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)行wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

高腎素組與低腎素組在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收縮壓、舒張壓、Killip分級等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料方面的比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變程度比較

高腎素組與低腎素組在冠狀動(dòng)脈單支血管病變、多支血管病變及Gensini評分方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者在單支血管病變、多支血管病變及Gensini評分的比較

2.3 隨訪1年后兩組患者LA、LV、LVEF及6分鐘步行試驗(yàn)距離比較

隨訪1年后，高腎素組與低腎素組在LA、LV、LVEF、6分鐘步行試驗(yàn)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪1年后LA、LV、LVEF及6分鐘步行試驗(yàn)的比較

3 討論

腎素（Renin）是由腎小球旁細(xì)胞合成、儲(chǔ)存及釋放的一種蛋白水解酶，并受神經(jīng)、體液及腎臟的調(diào)節(jié)。腎素從循環(huán)血管緊張素原(由肝臟產(chǎn)生的血管緊張素肽前體)中切割出四個(gè)氨基酸，形成血管緊張素I，血管緊張素I為一種生物十肽[3]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶結(jié)合在內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上，將血管緊張素I的兩個(gè)氨基酸切割成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ具有維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的幾個(gè)重要作用，包括促進(jìn)腎和體循環(huán)內(nèi)小動(dòng)脈的收縮以及腎單位近端腎小管對鈉的重吸收[3]。血管緊張素Ⅱ還刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，醛固酮促進(jìn)腎單位遠(yuǎn)端腎小管對鈉的重吸收(以鉀為交換)，醛固酮增加了鈉水潴留，同時(shí)鈉水潴留使得心臟前負(fù)荷增加，心臟前負(fù)荷的增加使得心輸出量升高，血壓的增高對組織灌注有益，但同時(shí)前負(fù)荷的過度增加使肺靜脈系統(tǒng)淤血，導(dǎo)致呼吸困難[3]。同時(shí)心臟負(fù)擔(dān)的增加，也促進(jìn)了心力衰竭的進(jìn)展，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活引起心室重塑，是導(dǎo)致心力衰竭加重的原因之一[3]。

本研究結(jié)果顯示，高腎素組與低腎素組在急性心肌梗死后心力衰竭患者隨訪1年后在LA、LV、LVEF和6分鐘步行試驗(yàn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均大于0.05），說明血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后無顯著影響。一項(xiàng)臨床薈萃表明腎素抑制劑阿利吉侖對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率、不良事件、嚴(yán)重不良事件沒有顯著影響[4]。Upadhya, Bharathi等人研究證明，腎素抑制劑阿利吉侖對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期左心室結(jié)構(gòu)、左心房結(jié)構(gòu)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)等無明顯影響[5]。國外KristensenSL等人研究表明單用腎素抑制劑沒有給急性梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后獲益，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合依那普利導(dǎo)致了更多的不良事件，遠(yuǎn)期預(yù)后并沒有得到改善,且阿利吉侖和依那普利聯(lián)合治療與單獨(dú)使用依那普利相比，可導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓、腎損害和高鉀血癥[6]。國外Muthiah Vaduganathan等人研究表明，腎素抑制劑阿利吉侖可早期持久地降低急性心肌梗死后心力衰竭患者血漿腎素活性，但并沒有改善急性心肌梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。國外M.Gheorghiade等人的一項(xiàng)1639人的急性心肌梗死后心力衰竭患者單獨(dú)應(yīng)用腎素抑制劑阿利吉侖的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)論是，與安慰劑相比，阿利吉侖不影響主要終點(diǎn)事件或其他心血管指標(biāo)，因此不建議用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的治療[8]。

綜上所述，血漿腎素水平對急性心肌梗死后心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后無影響，且腎素抑制劑不僅不能改善患者預(yù)后，還會(huì)增加不良反應(yīng)，故臨床上對于急性心肌梗死后心力衰竭患者可暫不應(yīng)用腎素抑制劑如阿利吉侖。本研究為隨訪1年，隨訪期太短，無法完全確定長期的主要臨床結(jié)果。本研究采用Logistic分析來調(diào)整混雜因素，但對于本研究結(jié)果可能需要一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照、精心計(jì)劃的試驗(yàn)。本研究樣本量少，且為非隨機(jī)對照，需要大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究。