孔令娜

河南蘭考第一醫(yī)院手術(shù)室 蘭考 475300

腎和輸尿管結(jié)石屬于上尿路結(jié)石，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病率有明顯增加趨勢，主要以腎結(jié)石為主，其中25%的患者就診時已需要外科干預(yù)治療[1]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，對于<2 cm的腎結(jié)石主要采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal stone surgery, RIRS)干預(yù)[2]。選取2018-02—2019-04于我院行RIRS治療的37例腎結(jié)石患者作為研究對象，實(shí)施術(shù)前訪視、加強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)間密切配合，以及術(shù)后規(guī)范專用手術(shù)器械清洗和保養(yǎng)等各項(xiàng)手術(shù)配合措施。現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者中，男25例，女l2例；年齡 24～63 歲，平均41.62歲。病程1周～11個月，平均2.48個月。28例曾行體外沖擊波碎石治療 1～3次，但效果欠佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均以腰背部疼痛、血尿等癥狀就診。經(jīng)X線腹部平片、靜脈腎盂造影、超聲或CT等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)均為單側(cè)腎臟單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)腎結(jié)石。(2)先天性盆腔發(fā)育畸形。(3)合并腎、輸尿管等泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者[3]。(4)完全鹿角型結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石、腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能不全者。均由同一組醫(yī)師在全身麻醉下實(shí)施RIRS：取截石位。經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡外鞘。撤出導(dǎo)絲，直視下沿外鞘將輸尿管軟鏡置入腎區(qū)，鏡下觀察腎盂、腎盞，準(zhǔn)確定位結(jié)石[4]。置入鈥激光光纖，連接機(jī)器并調(diào)節(jié)功率，將結(jié)石碎至 <2 mm即可。放置雙J管(2 周后拔除)，留置16Fr雙腔導(dǎo)尿管(術(shù)后 2～3 d 拔除)。1～2 個月后，行腹平片、超聲、CT 等檢查，了解結(jié)石殘留情況。

1.2手術(shù)配合方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前訪視：術(shù)前 1天巡回護(hù)士對患者進(jìn)行訪視。檢查術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)和?？茩z查是否完善，評估其身體狀態(tài)和對手術(shù)的耐受力。以熱情和藹的態(tài)度與患者和家屬溝通交流，贏得患者的信任。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法和訴求。部分疼痛程度重、病史較長的患者，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，加之擔(dān)心RIRS的治療效果及安全性，往往加重不良情緒而影響手術(shù)治療積極性。護(hù)理人員應(yīng)針對性做好心理疏導(dǎo)和健康教育。耐心解答患者提出的各種疑問，說明RIRS方法、先進(jìn)性、安全性、預(yù)期效果，以及保留雙J管、導(dǎo)尿管的作用、意義、配合注意事項(xiàng)。提高患者的認(rèn)知程度，減輕和消除其焦慮、抑郁不良心情緒，以最佳的身心狀態(tài)配合手術(shù)。(2)專用手術(shù)器械的準(zhǔn)備：備齊內(nèi)窺鏡攝像顯示系統(tǒng)、輸尿管硬鏡及軟鏡、軟鏡送達(dá)鞘、斑馬導(dǎo)絲、鈥激光碎石機(jī)及鈥激光光纖專用手術(shù)器械，以及取石鉗、取石網(wǎng)籃、 雙J管、16Fr雙腔導(dǎo)尿管、無菌石蠟油、一次性引流袋等手術(shù)用物。準(zhǔn)備 3 000 mL生理鹽水4～6袋放入恒溫(37 ℃)箱內(nèi)作為灌注液。正確調(diào)試各種儀器，使之處于良好的備用狀態(tài)。

1.2.2 術(shù)中醫(yī)護(hù)間密切配合 患者入室前將室內(nèi)溫度及濕度調(diào)節(jié)至適宜范圍內(nèi)。入室后由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者姓名、科室、床號、麻醉和手術(shù)方式，以及術(shù)前用藥等相關(guān)信息。建立靜脈通道，常規(guī)測量無創(chuàng)血壓、脈氧、心電圖。協(xié)助麻醉醫(yī)師施行麻醉。擺放膀胱截石位，將雙下肢套上棉腿套置于腿架上，骶尾部墊凝膠體位墊腳架墊軟墊，以防止神經(jīng)、皮膚受壓和軟組織損傷[4]。正確連接輸尿管鏡、冷光源、攝像系統(tǒng)、灌注泵等。輸尿管鏡進(jìn)入尿道后關(guān)閉無影燈，利于顯示屏觀察手術(shù)進(jìn)展。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)液壓灌注泵壓力及流速，以保證視野清晰及灌注液連續(xù)通暢。將灌注液溫度維持35 ℃～37 ℃，防止出現(xiàn)低體溫。嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)迅速報告醫(yī)師及時處理。巡回護(hù)士依據(jù)手術(shù)進(jìn)展，及時快速提供手術(shù)臺上所需物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。對于較大的結(jié)石碎片，配合醫(yī)師使用套石網(wǎng)籃取出[5-6]。

1.2.3 術(shù)后配合 (1)常規(guī)護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后依次(間隔 3～5 min)緩慢放平患者左、右側(cè)下肢，防止發(fā)生直立性低血壓。觀察骶尾部皮膚受壓情況，用溫水濕紗布擦拭會陰部及周圍血跡和消毒液，及時為患者穿好衣褲，蓋好棉被注意保暖。固定導(dǎo)尿管，注意引流液和尿液的顏色。囑患者多飲水和及時排尿，利于結(jié)石排出[7]。(2)專用手術(shù)器械的清洗、保養(yǎng):指派專人保管專用手術(shù)器械，每次清洗完后填寫滅菌日期及有效期。按專用手術(shù)器械的保養(yǎng)程序進(jìn)行旋鈕復(fù)位、拆卸、消毒、清洗、保養(yǎng)、歸放保存等。用專用軟刷認(rèn)真刷洗輸尿管軟鏡的管腔，漂洗后以軟布擦洗軟鏡表面，用注射器于軟鏡管腔內(nèi)注入50 mL酒精，大流量干燥氧氣沖干，懸掛在軟鏡專用掛架上，完全干燥后低溫等離子滅菌備用。鈥激光光纖為脆性材料， 應(yīng)輕拿輕放，用酒精擦拭后，自然盤于專用塑料板上，避免過度彎曲形成銳角發(fā)生折斷，消毒滅菌后備用。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥、1次碎石成功率、結(jié)石排凈率、結(jié)石殘留情況。分別于入院時與出院時采用焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分評價患者不良情緒。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為(73.80±12.46)min，術(shù)中出血量為(21.30±7.10)mL。術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。35例(94.60%)患者1次碎石成功；2例因輸尿管腔較窄，輸尿管軟鏡無法上行，留置雙J管1～2周后再次行RIRS成功碎石。8周后復(fù)查結(jié)石排凈率為100.00%。術(shù)后隨訪6個月，其間未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留?；颊叱鲈簳r的SAS評分、SDS評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者入院與出院時SAS、SDS評分比較分)

3 小結(jié)

近年來，RIRS已迅速發(fā)展成為一種更加微創(chuàng)和安全、有效的治療腎結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)方式[8]。部分腎結(jié)石患者由于頻繁發(fā)作且經(jīng)多次體外沖擊波碎石效果欠佳，加之對RIRS相關(guān)知識缺乏了解，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療的積極性。此外，RIRS屬于相對較新的術(shù)式[9]，故需要?？菩院軓?qiáng)的手術(shù)配合技術(shù)。因此，為提高RIRS的治療效果和安全性，要求手術(shù)室護(hù)理人員不僅應(yīng)具備高度的工作責(zé)任心，做好患者的心理疏導(dǎo)和健康教育，提高患者對該術(shù)式優(yōu)越性、安全性及注意事項(xiàng)的客觀認(rèn)識，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)；同時日常應(yīng)通過理論學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)等，充分熟悉手術(shù)專用器械的性能與使用方法，掌握其操作步驟及保養(yǎng)、保存程序。不斷提高與醫(yī)生術(shù)中的默契配合度，最大限度保證手術(shù)順利進(jìn)行和降低并發(fā)癥風(fēng)險，為獲得滿意的手術(shù)效果及提升手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量奠定可靠基礎(chǔ)。