王一鳴 馬曉玲 湯南南 談安琪 許耀威 李治松

鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學部 鄭州 450052

充分的心臟預(yù)負荷是優(yōu)化心排血量的重要因素之一。雖然適當?shù)男呐K預(yù)負荷是由靜態(tài)預(yù)負荷指數(shù)(如中心靜脈壓)引導的，但這些指標并不能實時反映心臟預(yù)負荷的可靠信息[1-2]。作為這些靜態(tài)指標的替代，動態(tài)預(yù)負荷指標，如脈壓變異度(plusepressurevariation，PPV)和每搏量變異度(strokevolumevariation,SVV)，已在臨床中用于指示心臟對機械通氣時容量負荷的反應(yīng)[3-8]。相關(guān)研究建議，行擇期手術(shù)患者應(yīng)采用低潮氣量(tidalvolume,VT)和低呼氣末正壓通氣的肺保護性通氣策略進行通氣[9-11]。然而，為了在某些特殊手術(shù)(腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)、腦外科手術(shù)等)中維持適當?shù)暮魵饽┒趸?PETCO2)水平，在圍手術(shù)期容量控制通氣中，呼吸機VT的設(shè)置可能會有所不同?；诖?，本研究擬探討在不同VT設(shè)置下，無心肺功能障礙麻醉患者中SVV之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院科研和臨床試驗倫理委員會批準(倫理審查編號：2020-KY-043)，并與患者簽署知情同意書。收集擇期擬行腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)患者，年齡40～60歲，ASA分級I～Ⅲ級,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>18kg/m2，無嚴重呼吸系統(tǒng)、心律失常及腦血管疾病史。

1.2麻醉方法入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR和BIS。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2mg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.25mg/kg和依托咪酯0.3mg/kg。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，VT為8mL/kg,吸入氧濃度50%，呼吸比1:2，呼吸頻率(respiratoryrate，RR)12～20次/min，維持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。誘導后行左側(cè)橈動脈穿刺，連接動脈導管和動脈壓力套組(肝素生理鹽水5U/mL、壓力300mmHg)，雙頭FloTrac傳感器(EdwardsLifesciences，美國)一端連接Vigileo監(jiān)測儀，另一端連接PhilipsIntelliVueMX700監(jiān)護儀。根據(jù)傳感器與腋中線水平平齊進行調(diào)零，調(diào)零后20s即可測得SVV值。麻醉維持：吸入1～2%七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1,每間隔40min按0.1mg/kg追加順式阿曲庫銨，維持BIS值40～60，維持生命體征穩(wěn)定。待麻醉誘導平穩(wěn)后，患者體位調(diào)整至Trendelenburg體位，建立人工氣腹(12mmHg)。待人工氣腹穩(wěn)定，每位患者以隨機順序?qū)T設(shè)置為6、8、10mL/kg(以標準體質(zhì)量計算)進行通氣，氧濃度為50%，無呼氣末正壓通氣(PEEP)，每次VT設(shè)置通氣時間為6min。

1.3觀察指標在每次VT設(shè)置通氣3min后，記錄SVV，1次/min，記錄3次取其平均值(分別記作SVV6、SVV8、SVV10)。同理記錄心排血指數(shù)(cardiacindex，CI)、每搏量(strokevolume，SV)、血流灌注指數(shù)(perfusionindex，PI)、平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)、氣道峰壓(Ppeak)、RR、PETCO2值。以上數(shù)據(jù)均在手術(shù)操作前獲得。當動脈舒張壓低于60mmHg時，酌情行擴容或應(yīng)用血管活性藥物，并排除該患者。

2 結(jié)果

2.1一般情況最終共57例符合要求的手術(shù)患者納入本研究。患者的一般資料如表1。

表1 患者的一般資料

2.2血流動力學及呼吸參數(shù)不同VT設(shè)置間，CI、SVI、PI、MAP和PETCO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。當VT從6mL/kg增加到8mL/kg或10mL/kg時，為維持PETCO2在35～45mmHg，呼吸頻率下降。見圖1。同時，氣道壓力峰值與VT的變化見圖2。當VT由6mL/kg變?yōu)?mL/kg或10ml/kg時，SVV則呈進行性增加。對SVV6和SVV8整體進行相關(guān)性分析,結(jié)果呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=0.927,P<0.01。其線性回歸方程為Y=1.083×X+3.026。見圖3。對SVV8和SVV10整體進行相關(guān)性分析,結(jié)果呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=0.926,P<0.01。其線性回歸方程為Y=1.116×X+0.432。見圖4。對SVV6和SVV10整體進行相關(guān)性分析,結(jié)果呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=0.867,P<0.01。其線性回歸方程為Y=1.214×X+3.752。見圖5。

表2 所有患者不同VT設(shè)置下各測量指標比較

圖1 呼吸頻率隨VT的變化

圖2 氣道壓力峰值隨VT的變化

圖3 SVV6與SVV8線性關(guān)系

圖4 SVV8與SVV10線性關(guān)系

圖5 SVV6與SVV10線性關(guān)系

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是在相同的心血管狀態(tài)和容量狀態(tài)下，SVV隨VT的增加而增加。在氣腹狀態(tài)下，設(shè)置不同VT所對應(yīng)SVV存在顯著線性關(guān)系。根據(jù)線性回歸方程，可以基于給定VT的已知SVV來計算任何不同VT的SVV。此外，當比較不同VT設(shè)置下的SVV值時，我們發(fā)現(xiàn)SVV值越大，任何兩個SVV值之間的差異越大。理論上，如果將這種回歸方程作為一個程序應(yīng)用于監(jiān)護儀，則可以根據(jù)給定VT下的實時SVV值計算其他VT設(shè)置下的SVV值，并將其實時顯示在監(jiān)護儀上。這樣使得在對某些特殊患者(如合并胸部腫瘤、病態(tài)肥胖和胸廓活動受限等)的麻醉維持中，設(shè)置低于或高于正?；颊叩腣T，根據(jù)線性回歸方程依然可以了解該患者的血流動力學狀態(tài)，為特殊患者的圍手術(shù)期管理提供新的監(jiān)測方向。

在腹腔鏡手術(shù)中，受到腹內(nèi)高壓及Trendelenburg體位的影響，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少、全身血管阻力增高，從而使每搏量及心輸出量有所減少[12]，并且直接導致患者腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure，IAP)增高。而Tytgat等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在氣腹狀態(tài)下口腔黏膜微血管的密度和血流沒有降低，而微血管的直徑反而增加，這表明盡管在氣腹過程中回心血量發(fā)生了變化，但對機體沒有明顯的不良反應(yīng)。

根據(jù)Frank-starling定律，SV僅在一定范圍內(nèi)隨心室充盈末容積的增加而增加，而在曲線平坦部分，隨著前負荷進一步增加，SV變化不大。正常情況下，后負荷和前負荷是相對穩(wěn)定的，若后負荷急劇增加，會引起相應(yīng)的前負荷增加，即SV按照Frank-Starling定律來變化。胸腔內(nèi)正壓導致右心室后負荷增加，而任何由右心室后負荷增加而造成的代償性前負荷增加都會限制靜脈回流。這種生理變化反過來又會導致右心室前后負荷失去相對穩(wěn)定并造成SV急劇降低。雖然這種生理學效應(yīng)主要用于描述左心室，但在心臟右側(cè)正壓通氣時也會發(fā)生類似效應(yīng)。由于胸腔內(nèi)壓的變化與VT的大小直接相關(guān)，因此VT越高，SVV值越大。SV隨著呼吸變化的規(guī)律是SVV反映容量治療的基礎(chǔ)。而動態(tài)監(jiān)測指標，如SVV和PPV等，是預(yù)測患者機械通氣對液體治療反應(yīng)性的重要功能性參數(shù)，其能較好反映患者血容量變化和評估液體治療的反應(yīng)性[14-15]。近年來，SVV在目標導向液體治療(goal-directedfluidtherapy，GDFT)中的準確性得到越來越多的認可。它能動態(tài)反映血容量狀況，較好預(yù)測機體對液體治療反應(yīng)性，且SVV監(jiān)測具有穩(wěn)定性，氣腹時仍準確可靠[16]。但其診斷閾值較正常情況下要略增大[17-19]，在這一類似條件下，利用SVV監(jiān)測時，應(yīng)考慮到診斷閾值的相應(yīng)變化。

綜上所述，氣腹狀態(tài)下不同VT所對應(yīng)SVV之間存在一定的線性關(guān)系，對臨床評估腹腔鏡手術(shù)患者循環(huán)狀態(tài)及血流動力學變化有一定指導意義。