馬國(guó)鋒 徐敬

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

先天性心臟病(Congenital heart diseases，CHD)是指心臟及大血管胎兒期發(fā)育引起的、出生時(shí)就已存在的疾病。常見的有房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、卵圓孔未閉(PFO)等。有關(guān)CHD流行病學(xué)研究指出，幸存成人CHD患者的數(shù)量可能已經(jīng)超過了兒童患者[1]。成人CHD患者因長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)紊亂，常伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓、心功能不全等。有研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的臨床癥狀逐漸加重，同時(shí)伴有右室重構(gòu)、肺動(dòng)脈高壓[2]等。CHD的傳統(tǒng)治療方式是開胸直視下手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[3]，部分患者因肺動(dòng)脈高壓、心功能不全或合并其他臟器病變，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，局麻下經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)已成為部分CHD患者首選治療方法。本研究通過對(duì)收治的86例成人CHD患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討局麻下TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2019-01我院收治的86例成人CHD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲。均經(jīng)TTE確診，并從不同切面詳細(xì)描述缺損(ASD、PFO、VSD)的個(gè)數(shù)、大小、位置、形狀、與毗鄰結(jié)構(gòu)的距離；PDA患者詳細(xì)記錄導(dǎo)管的長(zhǎng)度、內(nèi)徑。(2)均完善血常規(guī)、凝血功能、胸部+腦部CT平掃、冠脈CTA或冠脈造影等相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床及隨訪資料不全者。(2)存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(傳統(tǒng)開胸組，24例)和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)組(超聲封堵組，62例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)開胸組：全麻，患者取仰臥位。ASD、VSD取正中切口開胸，留取部分自體心包備用。行全身肝素化，建立體外循環(huán)，灌注心麻液。升主動(dòng)脈阻斷后，切開右房，充分暴露房間隔或室間隔，直視下以自體心包片修補(bǔ)缺損部位。膨肺，縫合緣無溢血，充分排氣，縫合右房。心臟復(fù)跳后，逐步脫離體外循環(huán)，魚精蛋白1∶1中和肝素。心包、縱隔常規(guī)留置引流管，逐層關(guān)胸。PDA經(jīng)左胸第2、3肋間開胸，暴露未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。直視下10號(hào)線分別結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的近心端、遠(yuǎn)心端，充分排氣后，關(guān)閉胸腔。超聲封堵組：局麻，建立外周靜脈通道。經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈穿刺，以100 U/kg全身肝素化，置入血管鞘。TTE引導(dǎo)超滑導(dǎo)絲通過缺損部位，沿超滑導(dǎo)絲置入單彎導(dǎo)管。將超滑導(dǎo)絲更換為超硬導(dǎo)絲，沿超硬導(dǎo)絲置入肝素化的封堵器輸送鞘。退出超硬導(dǎo)絲，置入安裝有封堵傘的封堵器推送裝置，逐步釋放封堵傘。全程經(jīng)TTE探查、引導(dǎo)，釋放完成后，給予適當(dāng)力度牽拉調(diào)試。從不同切面探查封堵傘形態(tài)、有無殘余分流、瓣膜啟閉情況。確定無異常后，撤出封堵裝置，穿刺部位加壓包扎。術(shù)后制動(dòng)12 h(股靜脈穿刺)或24 h(股動(dòng)脈穿刺)。

1.3觀察項(xiàng)目(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及手術(shù)成功率。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，定期復(fù)查TTE、ECG，統(tǒng)計(jì)胸腔積液、切口愈合不良、偏頭痛、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)超聲封堵組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)開胸組手術(shù)全部成功。胸腔引流管拔出后第1天復(fù)查心臟彩超，均未見殘余分流；2例術(shù)中同期行三尖瓣成形術(shù)患者，術(shù)后無反流。超聲封堵組59例手術(shù)成功，于術(shù)后第1～5天復(fù)查心臟彩超，均未見殘余分流；3例合并三尖瓣反流者，術(shù)后均轉(zhuǎn)為輕度反流。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥隨訪期間2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)是治療CHD的經(jīng)典方式。但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、切口瘢痕明顯，而且多需體外循環(huán)輔助手術(shù)。隨著介入治療的快速發(fā)展，透視下經(jīng)皮或食管超聲引導(dǎo)經(jīng)皮、經(jīng)胸小切口封堵術(shù)有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷，并取得良好效果。但存在射線暴露、造影劑沖擊、食管損傷[4]等不足。局麻下TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)是對(duì)CHD 微創(chuàng)治療的又一進(jìn)步，其無須食管超聲，又規(guī)避了射線暴露和造影劑的不良影響，目前已成為治療成人CHD的主要手段[5]。

成人CHD患者常合并原發(fā)性高血壓病、冠心病、糖尿病、腦梗死、呼吸系統(tǒng)疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[6-7]。而局麻下TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)只需經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈穿刺，建立軌道。手術(shù)過程簡(jiǎn)單，縮短了有創(chuàng)操作時(shí)間，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。

本研究結(jié)果顯示，超聲封堵組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且2組的手術(shù)成功率、術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，局麻下TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)治療成人CHD，是一種成功率與安全性高的微創(chuàng)手術(shù)方式。

為保證TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)的療效，需注意：(1)需重視心律失常、瓣膜關(guān)閉不全、氣體栓塞、心包填塞[8]、封堵器移位或脫落、心臟糜爛等相關(guān)并發(fā)癥的防治[9]。熟練掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵亦有其局限性，如術(shù)中可監(jiān)測(cè)視野較小、顯像相對(duì)局限，存在操作盲區(qū)[10]；與超聲技術(shù)相關(guān)性較大，明顯增加了心臟或血管的穿孔概率；由于缺少了DSA引導(dǎo)下準(zhǔn)確解剖定位和測(cè)量，在封堵器材的選擇方面受限相對(duì)較大，對(duì)于缺乏專業(yè)訓(xùn)練的手術(shù)醫(yī)師而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；對(duì)于邊緣型或缺損形態(tài)不佳的病例，也不適合TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，局麻下TTE引導(dǎo)經(jīng)皮封堵治療成人CHD，近期療效確切，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。