吳萍 李璐

1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外一科,烏魯木齊 830002；2新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院護理部,烏魯木齊 830002

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種慢性、退行性骨關節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關節(jié)隱痛、活動受限、畸形等〔1-2〕，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者越來越多，已經成為最常見骨性關節(jié)炎之一。全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的常見方法，可有效糾正肢體力線，緩解膝關節(jié)疼痛，促進關節(jié)功能恢復〔3〕。雖然手術是解決膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者問題的關鍵，但術后的康復訓練對患者膝關節(jié)功能的恢復有同等重要的作用。但就目前而言，患者的康復鍛煉主要依賴醫(yī)護人員，主動性差，較多患者并不能堅持進行康復鍛煉〔4〕。本研究將2018年7～12月收治的120例行全膝關節(jié)置換術的膝關節(jié)骨性炎患者為研究對象，探討康復目標制定的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院60例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為對照組(2018年7～9月)，60例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為觀察組(2018年10～12月)。納入標準：①符合《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》中的相關標準〔5〕，均經影像學診斷確診；②為中重度骨性關節(jié)炎，Kellgren-Lawrence 分級Ⅲ級/Ⅳ級；③均采用全膝關節(jié)置換術治療(不置換髕骨)，單側手術；④無心、肝、肺、腎等重要疾??；⑤語言溝通能力正常、精神狀態(tài)正常；⑥能夠配合康復功能鍛煉；⑦臨床資料完整。排除標準：①其他原因導致的下肢功能障礙；②并發(fā)惡性腫瘤者；③并發(fā)其他部位骨折；④膝關節(jié)存在近期感染、膝關節(jié)反張畸形致嚴重功能障礙；⑤預計生存時間<1年者。對照組中男36例，女24例；年齡(62.15±11.24)歲；病程(1.26±0.52)年；左膝32例，右膝28例；文化程度：小學15例，中學22例，?？?7例，本科及以上6例。觀察組中男35例，女25例；年齡(61.52±12.21)歲；病程(1.45±0.63)年；左膝34例，右膝26例；文化程度：小學19例，中學21例，?？?5例，本科及以上5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者的手術均由該院資深醫(yī)生主刀完成，麻醉方式均衡。對照組圍術期采用常規(guī)護理，術后由責任護士講解術后康復鍛煉的內容，循序漸進的指導患者進行功能鍛煉，主要包括關節(jié)活動度訓練、腘繩肌和股四頭肌訓練〔6〕。觀察組在對照組的基礎上設置每個康復階段的康復目標，指導康復訓練，同時進行目標管理，內容如下。

1.2.1組成康復小組 由1名副主任醫(yī)師，1名骨科護士長、2名骨科護士、1名康復師組成康復護理組。由小組共同討論設置每個康復階段的康復目標，制定康復護理路徑表，要求盡量科學化、人性化。

1.2.2康復目標管理的實施 患者入院后幫助其建立康復檔案，內容包括一般資料(姓名、性別、病情、住院號、主治醫(yī)師、責任護士、聯(lián)系方式等)、術前指導、術后康復鍛煉目標及內容、家庭康復指導四個方面內容。(1)術前指導：強調出術后康復鍛煉的重要性，提高患者的重視程度。術前目標：最大限度恢復肌力，保證術后早期下床活動時關節(jié)穩(wěn)定。鍛煉內容包括臀肌練習、踝泵練習，每項內容每次鍛煉10 min，每天3次。兩次來鍛煉間隔時間為1 h。術前1 d發(fā)放康復護理路徑表，讓患者熟悉每個階段需要信息的康復鍛煉內容。(2)術后康復鍛煉目標及內容：詳細列出術后每個階段要達到的康復目標。①術后1 w康復目標：實現(xiàn)膝關節(jié)伸屈達到90°；②術后2 w：能夠下地行走，進行有力、自主地伸屈膝關節(jié)；③術后1個月：繼續(xù)增加膝關節(jié)屈曲角度，每周增加10°。④術后3個月：患肢達到假體允許的活動度，基本能夠正常行走、生活。訓練內容包括踝泵練習、足趾活動、小腿肌肉按摩、股四頭肌的等長收縮、膝關節(jié)主動伸屈練習、直腿抬高練習、體位轉移、床邊站立、行走練習等。以踝泵練習為例，如術后4 h開始鍛煉，實現(xiàn)8∶00～12∶00、14∶00～18∶00、19∶00～22∶00三個時間段內鍛煉10次，方法為平臥位下，在家屬的幫助/患者主動勾腳5 s→腳繃直5 s〔7〕。練習的過程中由患者、責任護士、家屬共同參與，責任護士和家屬輔助、監(jiān)督，保證每個康復鍛煉項目完成的及時性和正確性。練習完成后在康復鍛煉清單管理中寫明鍛煉時間、完成情況，由患者/家屬及責任護士共同簽名。根據(jù)患者在院期間的康復情況，將完成程度分為完全、部分完成以及未完成三個等級，由護士根據(jù)患者鍛煉的情況進行評價，在備注項中記錄患者未完成的原因，由主治醫(yī)師、責任護士共同評估原因后，調整訓練目標和計劃。護士長每日查房過程中觀察患者康復目標的實現(xiàn)情況，實施護理質量監(jiān)控。(3)出院后：出院前選取一名家屬的家庭監(jiān)督員，對患者院外康復訓練簽字記錄，實現(xiàn)延續(xù)性護理。定期采用電話隨訪的方式繼續(xù)指導患者按照康復護理路徑表進行康復鍛煉，包括行走練習、上下樓梯、日常生活自理等，詢問家庭監(jiān)督員患者康復目標的實現(xiàn)情況，未完成者詢問原因，加強隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1康復積極性 采用康復鍛煉的態(tài)度和康復效能來評價，康復鍛煉的態(tài)度〔8〕：較好：能夠積極配合醫(yī)護人員，完成治療及康復護理措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；一般：基本配合，出現(xiàn)1～2次抵觸、反抗情況；較差：出現(xiàn)3次抵觸、反抗情況?？祻托埽翰捎靡话阕晕倚芨辛勘?GSES)評價，共10個問題，最高分40分，根據(jù)得分情況可分為較低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、較高(>30分)。

1.3.2膝關節(jié)功能 ①膝關節(jié)功能：采用膝關節(jié)功能評分標準(KSS)于評價〔9〕，包括3個部分，疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動總分分別占44分、47分、4分、5分?？偡譃?00分。其中優(yōu)、良、中、差的標準分別為90～100、80～90、70～80、<70分。②膝關節(jié)活動度：采用關節(jié)活動度(ROM)評分標準，選取其中的膝關節(jié)屈曲角度，范圍0°～150°。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的康復積極性的比較

觀察組整個康復鍛煉過程中的康復態(tài)度、康復效能感好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復積極性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能的比較

兩組患者術前的KSS評分及ROM無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后1 w、2 w的關節(jié)活動度(ROM)大于對照組，術后1 w、2 w膝關節(jié)功能評分(KSS)高于與對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)功能比較

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率較高，與過度勞累、退行性膝關節(jié)、受寒、創(chuàng)傷以及不正確的行走姿勢等有關。據(jù)相關調查顯示，我國60歲以上的老年人中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率高達50%，該類疾病的患者每年治療消耗大量的衛(wèi)生資源，給社會及家庭都帶來了沉重的經濟負擔〔10〕?？寡姿幬锘蜿P節(jié)腔內注射激素類藥物對于緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的癥狀具有一定的效果，但無法長期發(fā)揮作用。目前，人工膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最佳方法〔11〕，越拉越多的患者采用該手術方式治療。但手術治療僅是功能恢復的基礎，患者術后關節(jié)功能的恢復情況不僅是功能重建的關鍵，而且是評判手術效果的重要指標。當前研究普遍認為，積極的康復功能鍛煉是手術效果的重要保證?？祻湍繕酥贫ㄊ侵竿ㄟ^制定康復目標，強調某階段內應該達成的某種結果，鼓勵被管理者積極參與，實現(xiàn)自我管理、自我控制，最終的到達康復目標〔12-13〕。

本研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，康復護理目標制定組的患者康復態(tài)度、康復效能感均得到顯著提高。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術后的康復積極性與康復效果密切相關，兩者相互促進，又相互制約。該類患者手術治療后肢體功能障礙以及生活能力不足以及疼痛的出現(xiàn)，可加重患者的心理負擔，造成治療懈怠感明顯。常規(guī)的康復護理大多數(shù)是將常規(guī)鍛煉方法單方面告知患者，缺乏目標和具體的內容，并口頭督促患者勤加鍛煉，隨意性較強〔14〕?；颊叽蠖鄬祻陀柧毜睦斫廨^為抽象，康復鍛煉起來存在一定的畏難情緒，難以持久鍛煉?？祻湍繕说闹贫ǜ鶕?jù)患者術后康復的特點，由醫(yī)、護、患共同制定詳細的鍛煉計劃，設定不同時期的康復訓練目標，讓患者充分意識到必須通過自己的改變才能有所提升，同時給自己設定一個可實現(xiàn)的目標并報以希望，每天按照既定的目標完成康復鍛煉，將被動鍛煉轉變?yōu)橹鲃渝憻?，提高了自身康復鍛煉的主觀能動性。段偉等〔15〕、楊瓊芳和陳靜〔16〕研究認為，康復目標管理能夠提高膝關節(jié)手術患者術后康復鍛煉的積極性。患者在康復訓練過程中不斷地達成訓練目標，不斷鼓勵自己，這有利于強化患者繼續(xù)鍛煉的信心，提高自我效能感，使患者堅持鍛煉。同時本研究將清單管理理念引入康復護理中，其目的在于遵循最佳的實踐標準，提醒關鍵步驟。梁靜娟和雷瑋報道〔17〕，清單管理理念能夠提高患者康復鍛煉的依從性。本研究結果還顯示，康復護理目標制定組患者術后1 w、2 w的膝關節(jié)ROM以及KSS評分恢復好。這一方面與康復護理目標制定提高了患者的康復積極性有關。另一方面，康復護理目標制定使護理工作從單純、被動地執(zhí)行醫(yī)囑和疾病護理轉變?yōu)橹鲃拥?、?guī)范化的護理過程，有效提高了護理質量，且每個階段均有康復目標，呈現(xiàn)一個遞進式的發(fā)展，進一步促進了康復鍛煉的實施，保證了康復訓練的效果。

綜上所述，康復目標制定能夠提高膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的康復積極性，促進關節(jié)功能的恢復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突