于妍 高麗霞

膠州市人民醫(yī)院骨二科 266300

膝關(guān)節(jié)是承受人體活動最重要的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是患病率較高的關(guān)節(jié)之一，它對運(yùn)動功能的要求十分苛刻，一旦其發(fā)生病變給患者生活和工作帶來不便。隨著人口老齡化趨勢的嚴(yán)峻，老年人群中患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及膝骨關(guān)節(jié)炎的患者逐年遞增，該疾病臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形或功能性障礙等特征，嚴(yán)重者則需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，以糾正畸形和改善病情，達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔1〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，60歲以上的老年人群中有高達(dá)51.0%的人患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，其現(xiàn)狀不容樂觀，已嚴(yán)重威脅老年群體的生命健康〔2〕。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展和新型材料的不斷改進(jìn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，并取得較好的臨床效果，但術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況卻不理想。有關(guān)研究顯示，經(jīng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者中，約有15%～38%的患者在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，造成復(fù)發(fā)或二次手術(shù)〔3〕?？祻?fù)鍛煉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的重要組成部分，是減少傷殘率及促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，其中屈膝鍛煉是康復(fù)鍛煉中對患者膝關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)的有效手段〔4〕。有關(guān)研究顯示，通過主動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，使關(guān)節(jié)腔各間隙產(chǎn)生擠壓的作用，減輕肢體腫脹程度，促使關(guān)節(jié)活動幅度范圍的增加〔5〕。本文旨在研究路徑式屈膝鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床護(hù)理工作提供借鑒和理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1～12月在膠州市人民醫(yī)院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者260例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字抽樣法分為對照組和觀察組各130例。觀察組男76例，女54例；年齡51～79歲，平均(68.53±5.46)歲；體重48～67 kg，平均(54.53±7.82)kg；手術(shù)部位：左側(cè)73例，右側(cè)57例。對照組男73例，女57例；年齡50～78歲，平均(68.13±5.02)歲；體重45～70 kg，平均(54.96±7.73)kg；手術(shù)部位：左側(cè)70例，右側(cè)60例。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)部位等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)該院CT或MRI檢查確診為膝關(guān)節(jié)障礙，②在該院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，③術(shù)前凝血功能正常，④具備正常的理解能力和思維，能夠正常交流，⑤身體狀況較好能夠承受手術(shù)耐受力，⑥患者及家屬同意并自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并其他嚴(yán)重的內(nèi)臟基礎(chǔ)病，②既往精神病史或精神發(fā)育遲滯者；③有交流障礙或智力低下的患者；④病理性骨折。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院評估、圍術(shù)期護(hù)理、出院指導(dǎo)及飲食和功能鍛煉內(nèi)容等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上結(jié)合路徑式屈膝鍛煉進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施，具體如下。

1.3.1成立術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練小組 由主治醫(yī)生、?？谱o(hù)士及護(hù)士長組成康復(fù)訓(xùn)練小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任組長，組長負(fù)責(zé)制訂和設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容，對小組護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督和測評，確保每位患者術(shù)后能得到有效的康復(fù)訓(xùn)練，上崗前需對小組成員進(jìn)行相應(yīng)的專科培訓(xùn)，包括術(shù)后體位護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食結(jié)構(gòu)及術(shù)后不同時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理技巧和理論知識，并對小組成員的護(hù)理過程及效果，進(jìn)行全程跟蹤考核。組內(nèi)成員每周進(jìn)行交流和討論，對現(xiàn)存的護(hù)理問題及訓(xùn)練成果進(jìn)行匯總和分析，并根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況對康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

1.3.2康復(fù)訓(xùn)練健康教育 每周由小組護(hù)理人員向患者及家屬進(jìn)行有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的健康教育宣教活動，可在小型會議室或病房內(nèi)進(jìn)行，每次授課時(shí)間≥40 min，授課內(nèi)容包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的意義、術(shù)后須知及注意事項(xiàng)，通過播放視頻的方式，向患者及家屬講解術(shù)后肺功能與四肢、腰背肌功能及屈膝訓(xùn)練的方法，并現(xiàn)場邀請家屬進(jìn)行相關(guān)鍛煉的演練，并引導(dǎo)患者及家屬指出錯誤的地方并加以糾正，以此強(qiáng)化其對鍛煉方法的記憶。每次授課后第二天，可在病房對患者及家屬進(jìn)行現(xiàn)場測評，及時(shí)了解其對鍛煉內(nèi)容及方法的掌握程度，并對沒有熟練掌握知識要點(diǎn)的患者進(jìn)行床邊一對一指導(dǎo)，確保每位患者及家屬能熟練掌握相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及方法。

1.3.3制訂路徑式屈膝鍛煉內(nèi)容〔6〕根據(jù)骨折術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)安全性評定表的相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合患者的具體情況，以臨床護(hù)理路徑表的形式制定具有針對性的術(shù)后屈膝鍛煉計(jì)劃，并由護(hù)理小組成員進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)督和指導(dǎo)，具體內(nèi)容見表1。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后路徑式屈膝鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容

1.3.4隨訪干預(yù) 患者出院后前3個(gè)月，可通過微信、視頻及電話等方式進(jìn)行每周1次的隨訪干預(yù)，3個(gè)月至6個(gè)月可每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，每次隨訪時(shí)間≥15 min。干預(yù)內(nèi)容包括為患者及家屬及時(shí)答疑解惑，并對前1次隨訪問題進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和講解；了解患者各個(gè)時(shí)間段的康復(fù)訓(xùn)練效果及執(zhí)行情況，并給予及時(shí)的建議和鼓勵，對功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行針對性的調(diào)整；鼓勵患者家屬或社會多給予患者關(guān)愛和支持，了解其真實(shí)想法及心理情緒，及時(shí)疏導(dǎo)和溝通，減輕患者的心理壓力，提升康復(fù)訓(xùn)練的信心。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用膝關(guān)節(jié)評分量表(HSS)〔7〕對兩組患者干預(yù)前后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較，該量表包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度、是否需要支具及內(nèi)外翻畸形等，總分值為100分，得分≥80為優(yōu)、70≤得分<80分為良、60≤得分<70分為一般、得分<60分為差，得分越高則表明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越好。②采用生活能力量表(MBI)〔8〕對兩組患者干預(yù)前后的生活能力進(jìn)行比較，該量表包括，5個(gè)維度，25個(gè)條目，采取4級評分法，總分值為100分。其中得分>60歲為恢復(fù)良好，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需幫助；20～39分為重度功能障礙，生活需全程幫助；20分以下為殘疾生活完全依賴。③采用自我效能量表對兩組患者干預(yù)前后的自我效能反應(yīng)進(jìn)行評分比較，該量表包含治療配合度、依從性、需求程度、心理應(yīng)對方式、情緒和護(hù)士及家屬支持等5個(gè)維度，每項(xiàng)維度分值為0～10分，總分為50分，得分越高則表明自我效能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HSS評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預(yù)后，觀察組患者HSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HSS評分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的MBI評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)BI評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MBI評分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我效能評分情況比較

路徑式屈膝鍛煉干預(yù)后，觀察組患者自我效能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的自我效能評分情況比較(分，

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前骨科較常見的手術(shù)類型，可有效減輕膝關(guān)節(jié)損傷、疼痛、畸形和重塑膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后常伴隨一系列不良并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后劇痛、感染〔9〕。有關(guān)研究顯示〔10〕，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會對患者膝關(guān)節(jié)周圍造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛不可避免，但在忍受范圍內(nèi)進(jìn)行主動屈膝鍛煉，可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能和緩解疼痛癥狀。近年來，隨著膝骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的增多，越來越多的患者選擇接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但要達(dá)到理想康復(fù)效果要結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，確保手術(shù)療效。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔11〕，對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行為期6 w的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率僅為6.0%，有高達(dá)80.0%的患者膝關(guān)節(jié)評分<60分。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只是給患者提供患肢功能改善的條件，但是膝關(guān)節(jié)達(dá)到正常生活所需的能力，則需結(jié)合術(shù)后正確積極的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連修復(fù)和重建病損關(guān)節(jié)支持帶。因此，術(shù)后康復(fù)護(hù)理和早期的功能鍛煉尤為重要，若護(hù)理或鍛煉不當(dāng)，則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸度不理想，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和手術(shù)效果，嚴(yán)重者甚至造成二次手術(shù)。如何尋找最佳的屈膝鍛煉方法，確保降低術(shù)后因關(guān)節(jié)粘連而引起的關(guān)節(jié)僵硬問題，已成為目前臨床護(hù)理工作中的重要課題和研究熱點(diǎn)〔12〕。

屈膝鍛煉是指患者進(jìn)行主動或被動的伸曲訓(xùn)練，通過主動或被動的交替訓(xùn)練，增加肌肉肌力，恢復(fù)彈性，促進(jìn)血液循環(huán)消腫的過程。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔13〕，伸曲膝關(guān)節(jié)鍛煉可使關(guān)節(jié)腔容積不斷變化，產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血進(jìn)行流動，把可能滲透到軟組織中的血液減至最少，從而達(dá)到減輕肢體腫脹程度，增加關(guān)節(jié)活動幅度，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。近年來，隨著快速康外科理念被不斷應(yīng)用和推廣，此理念也開始應(yīng)用于骨科各圍術(shù)期患者的優(yōu)化處置中，尤其是在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這種成熟的手術(shù)流程中。根據(jù)有關(guān)研究表明〔14〕，術(shù)后第2天進(jìn)行首次主動屈膝鍛煉，不僅可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，而且可促進(jìn)下肢肌肉力量的恢復(fù)。有研究表明〔15〕，術(shù)后第3天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，在1～2 min內(nèi)完成一次膝關(guān)節(jié)屈伸活動，可增加關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連或僵硬。雖然早期鍛煉的時(shí)間和初始角度方面存在差異，但術(shù)后屈膝康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)術(shù)后效果是積極有效的，采取循序漸進(jìn)式鍛煉，確保手術(shù)效果，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力，提升關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性〔16〕。

本研究將路徑式屈膝鍛煉方案應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置管術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)中，通過成立專職小組，集中干預(yù)、結(jié)合影像宣傳資料進(jìn)行健康教育，并制定術(shù)后不同時(shí)間段的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉內(nèi)容及頻次，采取持續(xù)性隨訪干預(yù)，為患者提供針對性的康復(fù)干預(yù)措施，防止出院后出現(xiàn)康復(fù)鍛煉脫節(jié)或鍛煉不到位的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者路徑式屈膝鍛煉，可提升患者康復(fù)積極性，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和自我生活能力，對提升患者的自我效能及遠(yuǎn)期預(yù)后有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突