楊金霞

鹽城市第四人民醫(yī)院三病區(qū) 224003

精神疾病患者情緒不穩(wěn)定、行為異常，因此對(duì)治療護(hù)理多不合作，精神科護(hù)理人員需要付出更多的努力才能應(yīng)對(duì)精神科的一系列突發(fā)狀況〔1-2〕。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者及家屬造成或可能造成人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等不良后果的異常事件在精神疾病的治療護(hù)理過(guò)程中，發(fā)生不良事件很難預(yù)測(cè)并且不可避免，包括住院期間患者跌倒、用藥錯(cuò)誤、誤吸、燙傷、靜脈輸液事故以及嚴(yán)重的走失情況等，及與患者安全有關(guān)的自殺、傷人和其他異常護(hù)理事故〔3-4〕。護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度雖然自2008 年以來(lái)已在醫(yī)院建立并實(shí)施，但在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理不良事件上報(bào)現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，瞞報(bào)、漏報(bào)以及被動(dòng)報(bào)告的現(xiàn)象仍然存在，嚴(yán)重影響了護(hù)理不良事件的預(yù)防和控制。護(hù)理不良事件報(bào)告行為的最主要影響因子是報(bào)告意向〔5〕，本文通過(guò)研究精神科護(hù)士對(duì)于護(hù)理不良事件的報(bào)告意向現(xiàn)狀，探討其影響因素，對(duì)于確保精神疾病患者的安全具有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取隨機(jī)抽樣方法，將鹽城市第四人民醫(yī)院精神科60名護(hù)士作為研究對(duì)象，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。其中女 55名，男5名，年齡21～50歲，平均(29.51±8.13)歲，工作年限1～33年，平均(11.89±8.97)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在臨床一線從事精神科護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士，②從事護(hù)理工作>1年，③對(duì)于本調(diào)查知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部管理者及未在病房工作的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

①護(hù)士一般情況調(diào)查表：根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、教育程度、職稱、職位等。②護(hù)理不良事件上報(bào)意向調(diào)查表〔6〕：在兩類評(píng)分方法中，1=“是”，0=“否”或“不清楚”。得分越低，報(bào)告意向越低。問(wèn)卷具有良好的信效度。③護(hù)理不良事件上報(bào)障礙問(wèn)卷調(diào)查表〔6〕：適用于評(píng)估護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件的影響要素。問(wèn)卷的3個(gè)維度分別為懲罰性文化、報(bào)告流程和報(bào)告意義。共22個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1=非常同意，5=非常不同意，總得分最低為22分，最高分為110分；分?jǐn)?shù)越高，代表自身對(duì)妨礙其上報(bào)護(hù)理不良事件的各要素認(rèn)可度越低。該量表信效度良好，應(yīng)用廣泛。④修訂后的護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知量表： 參考田歡歡〔6〕編制的問(wèn)卷，結(jié)合該院近三年來(lái)不良事件管理情況加以修改編制而成，包括護(hù)理不良事件的定義和分級(jí)、報(bào)告的范疇、重要性、上報(bào)過(guò)程、填寫要求等，共8個(gè)條目。使用兩類計(jì)分方法，1表示“是”、0表示“不”或“不清楚”，總得分至少為0分，最高分為8分。 該問(wèn)卷具有良好的效度。

1.3 調(diào)查方法

在獲得醫(yī)院護(hù)理部門的同意后，調(diào)查人員在各部門統(tǒng)一分發(fā)調(diào)查問(wèn)卷，強(qiáng)調(diào)匿名填寫，解釋研究目的、填寫須知，并在當(dāng)天收集調(diào)查問(wèn)卷。 回收時(shí)注意查看問(wèn)卷填寫質(zhì)量，檢查有無(wú)錯(cuò)答、漏答項(xiàng)目。共發(fā)出問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向現(xiàn)狀

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)意向調(diào)查表得分范圍為6～15分，中位數(shù)為11分,總得分為(11.58±3.85)分。 見(jiàn)表1。

表1 精神科護(hù)士的護(hù)理不良事件報(bào)告意向

2.2 影響護(hù)理不良事件上報(bào)意向的因素分析

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)的意向受護(hù)士年齡、工作年限和職稱的影響(P<0.05)，見(jiàn)表2，年齡大、工齡長(zhǎng)、職稱高的護(hù)士上報(bào)意向得分偏高。

表2 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)意向單因素分析分)

2.3 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)障礙問(wèn)卷得分

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)障礙問(wèn)卷得分36～104分，中位數(shù) 74分，平均(70±12.33)分。同意率最高和最低的5個(gè)條目見(jiàn)表3。

表3 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)障礙同意率(%)

2.4 研究對(duì)象的報(bào)告認(rèn)知量表得分

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知問(wèn)卷得分2～7分，中位數(shù)為5分，平均(5.27±1.04)分。護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知處于前三位的是：知曉不良事件報(bào)告流程，不良事件報(bào)告重要性，不良事件定義。見(jiàn)表4。

表4 護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)的認(rèn)知狀況(n=60)，〔n(%)〕

2.5 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向與報(bào)告障礙、報(bào)告認(rèn)知的相關(guān)性分析

精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向與報(bào)告障礙呈顯著負(fù)相關(guān)，與報(bào)告認(rèn)知呈顯著正相關(guān)(均P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 精神科護(hù)士護(hù)理不良事件報(bào)告意向的相關(guān)性分析(n=60)

3 討論

此次研究中的精神科護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)意向程度較低， 這類似于田歡歡〔6〕、陳靜〔7〕、宋朝暉等〔8〕的結(jié)果。精神科護(hù)理人員對(duì)于上報(bào)存在隱患的潛在漏洞或未造成傷害的低風(fēng)險(xiǎn)事件積極性不高；不良事件越嚴(yán)重，護(hù)士報(bào)告的意向越高；發(fā)生中度或嚴(yán)重不良事件時(shí)，全部能夠正式填寫報(bào)告并向上級(jí)主管報(bào)告。分析其原因，可能是護(hù)理人員認(rèn)為不良事件造成病人傷害時(shí)會(huì)被其他人得知，迫于紀(jì)律性而被動(dòng)上報(bào)，并不是發(fā)自內(nèi)心的主動(dòng)上報(bào)，間接說(shuō)明許多不易被發(fā)現(xiàn)的不良事件未被上報(bào)，故安全隱患一直未消除，極易導(dǎo)致安全事故的發(fā)生〔9-10〕。另一個(gè)原因是護(hù)士對(duì)不良事件了解不全，也不了解積極處理輕微不良事件的有效性。 此外，還可以看出，除了隱患事件之外，對(duì)于其他不同程度的不良事件護(hù)士上報(bào)上級(jí)主管的傾向較高。這可能與醫(yī)院上報(bào)醫(yī)療不良事件的制度有關(guān)。

年齡、工齡和職稱的差異都會(huì)對(duì)護(hù)士的報(bào)告意向起著潛移默化的作用〔11〕。分析其原因，可能與高年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)精神科風(fēng)險(xiǎn)感受較深，且大多高年資護(hù)士已擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)，處于管理崗位，安全意識(shí)較高，不良事件報(bào)告意義的認(rèn)識(shí)更為深入〔12〕。 職稱方面，護(hù)士的報(bào)告意向得分反而高于護(hù)師，分析原因可能與精神科特殊的工作環(huán)境造成護(hù)士職業(yè)倦怠嚴(yán)重，高于其他臨床科室有關(guān)；而護(hù)師的工作年限較護(hù)士長(zhǎng)，感受來(lái)自精神科的工作壓力水平高于護(hù)士，導(dǎo)致護(hù)師的工作熱情降低。 另一方面，護(hù)師相對(duì)護(hù)士而言臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，不良事件發(fā)生后能獨(dú)立處理善后，因而感知的報(bào)告意義低，進(jìn)而影響其報(bào)告意向。 而護(hù)士由于工作時(shí)間短，突發(fā)事件應(yīng)急處理能力差，不良事件發(fā)生后傾向于向上級(jí)主管匯報(bào)或向同事反映以尋找解決方法。 所以，對(duì)于臨床低年資護(hù)士包括護(hù)師，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識(shí)、不良事件歸因等方面知識(shí)的培訓(xùn)，重視職業(yè)壓力的有效應(yīng)對(duì)及管理。

本研究結(jié)果提示，護(hù)士的報(bào)告認(rèn)知需要進(jìn)一步改進(jìn)。91.7%和88.3%的護(hù)士知道報(bào)告流程和不良事件報(bào)告的重要性，81.7%的護(hù)士知道不良事件的定義。 這與該院近年來(lái)加強(qiáng)不良事件管理的相關(guān)培訓(xùn)和檢查有關(guān)。僅有70.0%的護(hù)士熟悉準(zhǔn)確填報(bào)報(bào)表的要求，66.7%的護(hù)理人員明白不良事件的范疇；這可能因?yàn)椴涣际录l(fā)生后，護(hù)士?jī)H須根據(jù)逐級(jí)上報(bào)的要求口頭匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)督促指導(dǎo)護(hù)士填寫報(bào)表，護(hù)士依賴心理重，故對(duì)正確填寫報(bào)表方面的要求、不良事件的范疇了解不全面。說(shuō)明護(hù)理不良事件概念不清、不良事件識(shí)別準(zhǔn)確率低的護(hù)士仍然存在。報(bào)告認(rèn)知低可直接影響報(bào)告意向〔13〕，因此，提高精神科護(hù)理人員的報(bào)告認(rèn)知很重要，建議管理者應(yīng)加強(qiáng)該領(lǐng)域相關(guān)制度、流程等方面的培訓(xùn)。

自我感受的懲罰性方式與護(hù)士的上報(bào)意向存在顯著關(guān)系，懲罰性方式、方法使用越頻繁，護(hù)士報(bào)告障礙越嚴(yán)重，他們報(bào)告的意向越低。分析原因，雖然醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了非懲罰性不良事件報(bào)告制度，然而護(hù)士?jī)?nèi)心對(duì)欲上報(bào)的不良事件如何處罰仍然不可預(yù)知〔14〕，擔(dān)心報(bào)告的不良事件將影響個(gè)人評(píng)價(jià)以及會(huì)記錄在個(gè)人人事檔案里而影響今后的職稱評(píng)聘，甚至，雖然一部分護(hù)士知道報(bào)告別人的不良事件是她的責(zé)任，但是顧慮報(bào)告別人的不良事件會(huì)影響同事間的關(guān)系。 所以，院內(nèi)非懲罰性文化的構(gòu)建還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究中的一些護(hù)士認(rèn)為，在得知自己或同事發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)必須上報(bào)時(shí)，直覺(jué)就像上報(bào)誰(shuí)犯了錯(cuò)誤而不是問(wèn)題存在。原因是護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)等，包括當(dāng)事人及上報(bào)人本身，未能正確看待差錯(cuò)的發(fā)生并從差錯(cuò)事件的報(bào)告中學(xué)習(xí)，未能做到正確提取事件信息從而保證患者安全。上報(bào)過(guò)程繁瑣直接影響報(bào)告意向，從而影響上報(bào)率〔15〕。目前，該院的不良事件報(bào)告仍為書面形式報(bào)告，書寫起來(lái)比較麻煩。給原本繁雜的日常事務(wù)增添了額外的負(fù)擔(dān); 另一方面，報(bào)告過(guò)程中護(hù)士對(duì)報(bào)告認(rèn)知不足，報(bào)告系統(tǒng)中不良事件分類及范疇尚未標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致在填寫報(bào)告的過(guò)程中難以定奪，這會(huì)影響護(hù)士的報(bào)告意圖。 建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善不良事件報(bào)告制度，規(guī)范報(bào)告流程，簡(jiǎn)化報(bào)告形式，建立一定的激勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，積極鼓勵(lì)不良事件報(bào)告。

提高護(hù)理人員對(duì)報(bào)告意義的認(rèn)識(shí)可以改善不良事件報(bào)告意向。“如果與責(zé)任人進(jìn)行討論并作出整改,則無(wú)須上報(bào)”這一條目同意率低，原因是造成嚴(yán)重傷害的不良事件，護(hù)士必須按照規(guī)定逐級(jí)上報(bào)，所以僅僅與周圍人討論是不夠的，這與護(hù)士?jī)A向于報(bào)告危險(xiǎn)程度特重的事件有關(guān)?！皥?bào)告沒(méi)有意義”、“沒(méi)有時(shí)間上報(bào)”兩個(gè)題目同意率低是由于精神?？葡鄬?duì)而言復(fù)雜性的治療護(hù)理不常見(jiàn)，而以精神科護(hù)理安全為主，所以工作不像其他科那么繁忙；另一個(gè)原因就是該院護(hù)士一般遇到患者自殺、外跑等有明顯或潛在傷害的事件時(shí)，均采取直接口頭匯報(bào)上司的方式，而且嚴(yán)重的事故還需要上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)調(diào)解決由于護(hù)理方面原因而發(fā)生的糾紛。事后，上級(jí)主管多采取組織全院護(hù)理管理者討論，然后對(duì)當(dāng)事科室就此事件進(jìn)行整改，進(jìn)而在全院推廣等反饋措施。其次，由于精神科護(hù)士為弱勢(shì)群體，不良事件發(fā)生后院方維護(hù)的都是醫(yī)生和患者的權(quán)利，護(hù)士在臨床第一線更容易受到影響。這一系列的因素造成護(hù)士誤認(rèn)為報(bào)告的意義是針對(duì)其個(gè)人的專業(yè)能力，未看到報(bào)告對(duì)工作及自身利益的積極意義，所以護(hù)士?jī)H報(bào)告患者本身、家屬照護(hù)不當(dāng)、工作制度等方面導(dǎo)致的不良事件。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先從護(hù)理管理者自身著手,提高有效分析護(hù)理不良事件的能力，重視反饋信息的質(zhì)量，在保障護(hù)士權(quán)益的基礎(chǔ)上，深度挖掘護(hù)理不良事件發(fā)生后系統(tǒng)方面的根本原因，積極組織安全教學(xué)和培訓(xùn)，營(yíng)造一切以患者安全為中心的院內(nèi)文化〔16-17〕，讓護(hù)理人員從不良事件的正確反饋中提取有效信息，深知報(bào)告系統(tǒng)的重要性，從而提升其報(bào)告意向。

簡(jiǎn)而言之，精神科護(hù)士對(duì)報(bào)告不良事件的意向較低，護(hù)士的年齡、工作年限和職稱等要素均影響護(hù)士對(duì)不良事件的報(bào)告意向，提示醫(yī)院管理者應(yīng)對(duì)精神科相關(guān)護(hù)士予以重點(diǎn)關(guān)注并加以改進(jìn)，從減少報(bào)告障礙、提高護(hù)士認(rèn)知等方面著手，構(gòu)建科學(xué)的、完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，以提高精神科護(hù)士報(bào)告意向，規(guī)避精神科高風(fēng)險(xiǎn)因素，確?；颊甙踩?。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突