曹洪宇 胡司晨 曲天一 許蕾 劉書盈 楊堅(jiān)

1濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院,煙臺(tái)264003;2重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院400016;3濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科264100;4山東省臨邑縣人民醫(yī)院血液科,德州251500;5濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科264100

特發(fā)性肺纖維化 (idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種以彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)的慢性肺部疾病,中位生存期約為3年,5年生存率僅為20%～30%,預(yù)后差[1]。IPF 患者活檢發(fā)現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)破壞,支氣管和血管周圍分布有大量的膠原纖維,尤以肺泡壁和肺間質(zhì)的纖維沉積最為明顯[2]。但近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),某些抗纖維化藥物可保護(hù)患者肺功能,延緩疾病進(jìn)展[3]。

2015年IPF 診治指南將吡非尼酮列為IPF 患者有條件推薦使用的藥物[4]。吡非尼酮可以使FVC下降超過10%的患者比例降低,還可以使6分鐘步行試驗(yàn)的距離增加,延長無進(jìn)展生存期。吡非尼酮作為一種吡啶化合物,具有抗炎、抗纖維化和抗氧化的作用,體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吡非尼酮可通過抑制致纖維化因子,抑制成纖維細(xì)胞的增殖,減少膠原蛋白的合成與積累,進(jìn)而抑制其在細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的沉積[5]。同時(shí)吡非尼酮還可以調(diào)節(jié)炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng),抑制炎癥分子的分泌,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,從而發(fā)揮抗纖維化的作用。其常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮膚疾病、肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

雖然IPF 診治指南將 N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)列為IPF 患者有條件不推薦使用的藥物[4],但加用NAC 組的肺總量及DLCO 下降幅度較小。NAC 是一種含有巰基的抗氧化劑,發(fā)揮著清除自由基和保護(hù)肺泡上皮的作用[6-7]。NAC 發(fā)揮抗氧化作用的機(jī)制共有2 種:NAC本身含有的巰基直接與黏液蛋白中的二硫鍵發(fā)生反應(yīng),降低痰液黏滯性,增強(qiáng)纖毛擺動(dòng),從而清理黏液,并保護(hù)生物大分子的活性,清除體內(nèi)自由基[8-9];巰基被去乙酰化后生成半胱氨酸,半胱氨酸作為谷胱甘肽的前體在體內(nèi)發(fā)揮著抗炎、清除氧自由基、抑制成纖維細(xì)胞分裂和過度增殖的作用,延緩IPF 的進(jìn)展[10-13]。其常見的不良反應(yīng)有免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、耳和迷路、心臟血管、呼吸道及胃腸道等表現(xiàn)。

近2年吡非尼酮聯(lián)合NAC 的臨床試驗(yàn)[14-20]也日漸增多,但目前臨床上對吡非尼酮聯(lián)合NAC 治療IPF尚未達(dá)成一致意見。Sakamoto等[14-15]的研究認(rèn)為聯(lián)合用藥有利于提高吡非尼酮的療效,提出FVC、第1 秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in the first second,FEV1)等指標(biāo)均提示聯(lián)合用藥優(yōu)于吡非尼酮單藥治療IPF 的效果,聯(lián)合用藥更能延緩IPF 發(fā)展的進(jìn)程,并且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。而NAC 在近幾年的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中并未提及作為理想或推薦藥物治療IPF。Behr等[16]的研究也提出聯(lián)合用藥可能會(huì)加劇IPF患者肺功能的惡化,可能會(huì)出現(xiàn)某些嚴(yán)重的不良反應(yīng)。筆者通過meta分析評價(jià)吡非尼酮與NAC 聯(lián)合用藥對于IPF的療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Pub Med、WOS、CNKI、萬方、維普發(fā)表的關(guān)于吡非尼酮聯(lián)合NAC 治療IPF的隨機(jī)對照試驗(yàn)。由2名作者獨(dú)立進(jìn)行檢索,納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究,分歧時(shí)通過討論解決。檢索關(guān)鍵詞:吡非尼酮、N-乙酰半胱氨酸、NAC、特發(fā)性肺纖維化、IPF、隨機(jī)對照試驗(yàn)等。

1.2 文獻(xiàn)選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)隨機(jī)對照試驗(yàn),試驗(yàn)組和對照組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(2)受試者均為IPF患者;(3)結(jié)局指標(biāo)包括:FVC、FEV1及藥物不良反應(yīng)等;(4)相同生命支持條件 (吸氧、止咳、平喘等);(5)不受語種及發(fā)表限制。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、會(huì)議、回顧性分析等評述類文獻(xiàn);(2)無所需結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn);(3)排除同一試驗(yàn)的重復(fù)發(fā)表;(4)僅有摘要的文獻(xiàn);(5)排除動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)要點(diǎn)包括:是否采用了隨機(jī)方法;是否具有分配隱藏;是否采用了盲法;是否有失訪或退出;是否有選擇性報(bào)道。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評分,有分歧時(shí)通過討論解決。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn),然后進(jìn)行比對,有分歧時(shí)進(jìn)行討論,必要時(shí)請第3名研究人員協(xié)助決定文獻(xiàn)是否納入。提取資料內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、對照措施、實(shí)驗(yàn)周期等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比 (odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間 (confidence interval,CI)表示;計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD) 及其95%CI表示。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果用森林圖形式呈現(xiàn)。

首先對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2≤50%提示異質(zhì)性小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2＞50%提示異質(zhì)性較大,分析異質(zhì)性原因,若未發(fā)現(xiàn)明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對于有臨床異質(zhì)性的研究,可根據(jù)其臨床分類進(jìn)行亞組分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖評估,如圖形對稱,則提示發(fā)表偏倚較小。敏感性分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型交替進(jìn)行,若2次結(jié)果之間無明顯差異,提示研究結(jié)果可靠性高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在數(shù)據(jù)庫中檢出共432篇文獻(xiàn),通過閱讀文章標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行篩選,最終納入8篇文獻(xiàn)[14-21]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般特征和質(zhì)量評價(jià) 本研究提取了納入文獻(xiàn)的基本資料,包括作者、發(fā)表年份、研究時(shí)間、干預(yù)措施、病例數(shù)等組間基線特征,各研究試驗(yàn)組與對照組基線相似性較好。用Rev Man 5.3發(fā)表偏倚評價(jià)工具對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),其中包括是否雙盲、是否存在分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報(bào)道等7個(gè)評價(jià)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)有低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定和高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級。納入文獻(xiàn)一般特征見表1,納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.3 療效分析

2.3.1 FVC 變化值分析 共納入8篇文獻(xiàn)[14-21],488例患者。根據(jù)對照組的不同進(jìn)行亞組分析,異質(zhì)性I2=91%,異質(zhì)性大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。經(jīng)過亞組分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性與對照組處理無關(guān),依次排除每一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性并無明顯變化。納入的8項(xiàng)研究中只有一項(xiàng)研究提示試驗(yàn)組FVC 降低大于對照組,meta結(jié)果顯示試驗(yàn)組比對照組患者FVC 下降幅度小或增加幅度大 (SMD=0.94,95%CI:0.74～1.13,P＜0.001)。見圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3.2 FEV1變化值分析 共納入5 篇文獻(xiàn)[16-19,21],361例患者。異質(zhì)性I2=94%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,meta結(jié)果顯示試驗(yàn)組比對照組患者FEV1下降幅度小或增加幅度大 (SMD=1.06,95%CI:0.83～1.29,P＜0.001)。見圖4。

2.4 不良反應(yīng)分析 共納入3篇文獻(xiàn)[15-16,18],異質(zhì)性I2=70%,P=0.04,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (OR=0.97,95%CI:0.54～1.74,P=0.91)。見圖5。

2.5 敏感性分析 敏感性分析主要采用合并統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)模型進(jìn)行分析,均未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。依次排除每一項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)結(jié)果并無明顯差異。

圖3 FVC變化值分析森林圖

圖4 FEV 1 變化值分析森林圖

圖5 不良反應(yīng)發(fā)生率分析森林圖

2.6 發(fā)表偏倚分析 由于納入文獻(xiàn)數(shù)量過少,可能存在發(fā)表偏倚,與試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下、試驗(yàn)過程中有患者退出研究、研究之間的干預(yù)措施不全相同有關(guān)。

3 討論

IPF的發(fā)病過程中成纖維細(xì)胞的增殖和ECM的分泌發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,膠原的異常沉積是纖維化的重要特征[22]。

2016年Behr等[16]研究FVC在24周內(nèi)下降的幅度發(fā)現(xiàn),使用NAC治療的患者肺功能下降的幅度大于使用安慰劑治療的患者,并且當(dāng)患者的FVC%pred小于50%或DLCO%pred小于35%時(shí)肺功能的下降幅度最為明顯。同時(shí)提出聯(lián)合用藥與吡非尼酮單藥治療IPF 的安全性相似,光敏性的嚴(yán)重性不同可能與納入研究的患者IPF 生存期不同相關(guān),并且有可能是偶然發(fā)生的。但Behr等[16]在提出質(zhì)疑的同時(shí),結(jié)合其試驗(yàn)包含人數(shù)少與持續(xù)時(shí)間短等原因,限制了從其數(shù)據(jù)結(jié)果中得出反對的結(jié)論。同樣本次meta結(jié)果與其他7項(xiàng)研究結(jié)果一致,均提示試驗(yàn)組FVC 和FEV1指標(biāo)均優(yōu)于對照組,并未發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者肺功能下降幅度大于對照組的情況。IPF 患者臨床樣本中轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)存在高表達(dá)[23],TGF-β過度激活是成纖維細(xì)胞在肺間質(zhì)中聚集活化的重要原因,也是IPF 病情進(jìn)展的重要分子機(jī)制[24-26]。成纖維細(xì)胞可促進(jìn)TGF-β的分泌,而TGF-β可誘導(dǎo)多種炎性分子的表達(dá)。吡非尼酮主要通過抑制TGF-β,發(fā)揮抗炎、抗纖維化功能,間接提高患者肺功能[27]。NAC 是還原性谷胱甘肽的前體,IPF患者肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量較正常人明顯下降[28],而谷胱甘肽可以降低肺間質(zhì)纖維化患者的TGF-β表達(dá),抑制TGF-β誘導(dǎo)的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞生長,使膠原蛋白的合成受到抑制,導(dǎo)致氣道重塑,從而抑制肺纖維化[9]。所以,兩藥聯(lián)合使用可以同時(shí)發(fā)揮對TGF-β的抑制作用,降低機(jī)體的炎性反應(yīng),減輕肺部損傷,保護(hù)肺組織,達(dá)到比單藥治療IPF更好的效果。

IPF發(fā)病過程中肺泡上皮細(xì)胞受到損傷后,活化肺泡巨噬細(xì)胞,引起多種炎癥因子釋放,促進(jìn)成纖維細(xì)胞的活化增殖,大量ECM 成分 (如膠原蛋白Ⅲ、膠原蛋白Ⅳ和透明質(zhì)酸等)過度沉積于肺間質(zhì)。ECM 成分的過度沉積打破了原來正常有序的生理結(jié)構(gòu)與功能,從而形成了肺間質(zhì)纖維化[29]。臨床上檢測血清膠原蛋白Ⅲ、膠原蛋白Ⅳ、透明質(zhì)酸,其與炎癥指標(biāo)密切相關(guān),并可從微觀水平反映結(jié)締組織的代謝情況,作為測定IPF 患者肺纖維化程度的指標(biāo)。本次meta 結(jié)果與趙承杰和徐佳[19]、郭華君和王景[20]和毛振興[18]的研究在微觀指標(biāo)上達(dá)成一致,提示試驗(yàn)組患者纖維化程度降低高于對照組,說明聯(lián)合用藥更能降低機(jī)體的炎癥反應(yīng),減少ECM 的沉積,減緩肺纖維化速度。

在不良反應(yīng)發(fā)生率的分析中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合治療不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而最常見的不良反應(yīng)為皮疹、頭暈及胃腸道不適,與吡非尼酮單藥治療大致相同。雖然2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異,但Behr等[16]的研究表明,半胱氨酸可以增加光敏性的發(fā)生率,但由于相關(guān)研究較少,尚無試驗(yàn)證明NAC可增加光敏反應(yīng)發(fā)生率。為減輕不良反應(yīng)的刺激,患者可將用藥時(shí)間調(diào)至飯中或飯后,避免同時(shí)服用肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑,吸煙患者應(yīng)盡量戒煙[30]。

本研究經(jīng)過全面檢索共納入8 篇隨機(jī)對照研究,504例患者,各研究組間基線相似性良好。但本研究局限性在于納入文獻(xiàn)數(shù)量過少,可能存在發(fā)表偏倚,分析原因可能與實(shí)驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下、試驗(yàn)過程中有患者退出研究、研究之間的干預(yù)措施不全相同有關(guān);并且用肺功能相關(guān)指標(biāo)替代患者生存率、死亡率,雖節(jié)約了研究成本,縮短了試驗(yàn)周期,但缺失了對生存率與死亡率的分析,無法對吡非尼酮聯(lián)合NAC治療的長期效果進(jìn)行評判。

綜上所述,吡非尼酮聯(lián)合NAC 治療IPF優(yōu)于單藥治療,且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但目前尚無前瞻性試驗(yàn)證實(shí)此結(jié)論,聯(lián)合治療的療效還有待觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突