施恩明，鄧揚(yáng)嘉，許峰，孫小平，羅貴映

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽）

0 引言

近年來，盡管醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)都取得了巨大進(jìn)步，膿毒血癥的病死率仍高達(dá) 30% -70%。2017 年 WHO 將膿毒癥確定為全球衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)[1]。膿毒癥患者的共同特點(diǎn)為持久的炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征及多臟器功能障礙綜合征，宿主在膿毒癥發(fā)生后的免疫功能抑制是影響預(yù)后的重要原因。免疫抑制導(dǎo)致患者無法抵抗原發(fā)性細(xì)菌感染和容易發(fā)生繼發(fā)感染，院內(nèi)病死率增加，與再入院率和長期病死率密切相關(guān)[2]，是膿毒癥患者死亡的主要原因[3]。因其治療難度大、費(fèi)用及死亡率高，近年西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制及診療認(rèn)識(shí)是研究熱點(diǎn)[4]。

中醫(yī)藥治療膿毒癥患者時(shí)祛邪兼以扶正,既能提高機(jī)體的抗病能力,又能抑制過度的免疫反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫平衡。具有獨(dú)特的優(yōu)勢性[5]。本研究選取膿毒癥免疫功能抑制患者，監(jiān)測其免疫功能的變化，并進(jìn)行中醫(yī)辨證。將辨證結(jié)果與免疫功能實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探索劃分各證型特異性的陽性指標(biāo)。對患者臨床特點(diǎn)和中醫(yī)證候特征加以整體研究,完善膿毒癥患者免疫抑制的中醫(yī)基礎(chǔ)研究，通過對膿毒癥患者同步進(jìn)行中西醫(yī)免疫功能監(jiān)測及觀察，達(dá)到預(yù)測免疫抑制患者以及預(yù)后差患者最可能的中醫(yī)證型，做到早干預(yù)早治療，準(zhǔn)確判斷預(yù)后等目的，為免疫抑制的發(fā)生發(fā)展等過程提供中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

患者入院時(shí)即診斷為膿毒癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：2016 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.0[6]，①患者存在感染；②序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)＞2分；膿毒癥免疫抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值＜1.2×109/L且持續(xù)4d。

中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證的制定，氣分證: 以發(fā)熱不惡寒，反惡熱，舌紅苔黃，脈數(shù)有力為辨證要點(diǎn); 營分證: 以身熱夜甚，心煩神昏， 舌紅絳，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn); 血分證: 以身熱夜甚，昏譫，斑疹紫黑或抽搐、吐血、衄血、便血、尿血等，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù) 為辨證要點(diǎn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有先天性和（或）獲得性免疫缺陷疾??；②半年內(nèi)使用免疫抑制劑患者或有器官移植史；③處于化療期間的腫瘤患者；④既往有中藥過敏史者；⑤拒絕接受本研究療法的患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①無法堅(jiān)持完成治療方案，主動(dòng)退出者；②治療過程中出現(xiàn)不可控制的全身或局部感染者；③入院后4d內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出放棄治療者

1.3 方法

本研究主要為重慶市中醫(yī)院收治的患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取膿毒癥免疫功能障礙患者52例。記錄確診膿毒癥后第1d起連續(xù)4d、7d，T淋巴細(xì)胞亞群流式（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目）和APACHEⅡ評分、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并由兩位中級職稱以上的中醫(yī)師對患者按照衛(wèi)氣營血的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證。將辨證結(jié)果與動(dòng)態(tài)觀察膿毒癥患者免疫功能結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究其相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS20.0，計(jì)量資料的表示方法為（±s），檢驗(yàn)方法為t，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則使用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

見表1、表2。

表1 不同證型免疫抑制患者的年齡及APACHEⅡ評分（±s）

表1 不同證型免疫抑制患者的年齡及APACHEⅡ評分（±s）

證型 年齡（歲） APACHEⅡ評分營分證 64.12±8.2 17.14±1.35營血證 72.24±7.3 19.45±1.96血分證 68.34±6.8 21.02±3.79

表2 不同證型免疫抑制患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T淋巴亞群流式（±s）

表2 不同證型免疫抑制患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T淋巴亞群流式（±s）

注：各證型間比較，P＜0. 05

證型 例數(shù) 淋巴細(xì)胞 CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4/CD8營分證 25 917.05±506.41 813.0±383.46 363.55±126.99 448.6±243.49 0.83±0.12營血分證 3 712.37±513.64 737.0±276.85 322.14±146.69 324.4±340.87 0.91±0.08血分證 24 506.55±287.07 209.8±133.08 209.83±133.08 37.06±291.97 0.78±0.21

計(jì)算兩組變量（[證型]、[評分]）,P=0.04＜0.05，呈中等相關(guān)。

3 討論

通過觀察發(fā)現(xiàn)不同證型患者的APACHE Ⅱ評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），認(rèn)為不同證型的人對于評分有顯著的關(guān)系。營分證、營血分證、血分證患者的APACHE Ⅱ評分均較高，APACHE Ⅱ評分是常用的預(yù)測危重病患者評分方法，能有效地預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后。評分越高代表著患者病情越危重，預(yù)后越差[7,8]。隨著病程從營血分證向營血分證、血分證傳變，APACHE Ⅱ評分也進(jìn)隨之升高。血分證患者APACHE Ⅱ評分明顯高于營分證及營血分證組患者，且該證型的患者CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8計(jì)數(shù)明顯低于其他兩組患者，表明病情危重。

CD4+和CD8+T細(xì)胞的凋亡是導(dǎo)致膿毒癥晚期患者淋巴細(xì)胞減少和免疫抑制的原因[9]。其原因包括膿毒癥損害了CD4+和CD8+T細(xì)胞在抗原刺激下的增殖能力及效應(yīng)能力，同時(shí)造成的缺陷CD4+和CD8+T細(xì)胞也增加了膿毒癥患者繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

在近幾年的研究中，基于衛(wèi)氣營血指導(dǎo)膿毒癥及膿毒癥免疫抑均被證明有改善患者預(yù)后的作用[10,11]?；谛l(wèi)氣營血辨證研制的血必凈注射液，其與烏司他丁連用，對于重癥膿毒癥患者的凝血功能，炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后效果均優(yōu)于單純使用烏司他丁[12]。隨著近代中醫(yī)學(xué)者的不斷研究，中醫(yī)對于膿毒癥有了更明確的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)的辨證診療與西醫(yī)的免疫功能檢測相結(jié)合，將有望為以后膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療提供成為一個(gè)新的切入點(diǎn)。