呂曉軍 湯笑笑 鄭會(huì)玲

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005

產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹陣發(fā)性劇烈疼痛，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦[1]。產(chǎn)后宮縮痛通常于產(chǎn)后1～2d開(kāi)始，并可持續(xù)2～3d，可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后睡眠障礙、排尿排便障礙、新生兒母乳喂養(yǎng)困難，甚至引發(fā)產(chǎn)后抑郁[2]。因此，有效安全緩解產(chǎn)后宮縮痛，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，成為產(chǎn)后護(hù)理的重點(diǎn)。西醫(yī)常規(guī)護(hù)理多采用心理疏導(dǎo)為主的方法，雖能短時(shí)間內(nèi)改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，但治標(biāo)不治本，療效并不理想。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念的不斷更新，針對(duì)產(chǎn)后宮縮痛，不再單純以心理輔導(dǎo)為主，而是要求更多個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛主要有“不通則痛”和“不榮則痛”兩種證型，而產(chǎn)婦多虛多瘀[3-4]，因此這兩種證型常同時(shí)存在于產(chǎn)后宮縮痛中。艾鹽包由艾葉及粗鹽組成，加熱后使用，有扶陽(yáng)固脫、消瘀散結(jié)的功效；臍療采用多種活血化瘀藥物，經(jīng)臍部皮膚滲透及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)臟腑氣血運(yùn)行的作用。我科采用臍療聯(lián)合艾鹽包的方法治療產(chǎn)后宮縮痛，并取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科2020年3月至10月足月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦，按住院號(hào)進(jìn)行編號(hào)，查隨機(jī)數(shù)字表，獲取隨機(jī)數(shù)字順序，將患者隨機(jī)分為4組，常規(guī)組、艾鹽包組、臍療組和臍療艾鹽包組。所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2018-KL-IH042-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡20～48歲；（2）足月單胎經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦；（3）分娩時(shí)未行會(huì)陰側(cè)切，且無(wú)Ⅱ度及以上會(huì)陰裂傷；（4）無(wú)精神疾病或溝通障礙；（5）自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜20歲或＞48歲；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病需要治療者，如重要臟器的嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重貧血、急性炎癥等；（3）存在嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者，如羊水栓塞、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等；（4）產(chǎn)后24h內(nèi)出血大于500mL者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）治療過(guò)程中自動(dòng)退出者；（2）依從性差，資料不完整者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)組 給予常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理，主要包括：（1）一般護(hù)理：提供舒適安靜的病室環(huán)境，監(jiān)測(cè)生命體征變化，囑產(chǎn)婦進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、熱量和水分充足的飲食，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早排尿和下床活動(dòng)；（2）癥狀護(hù)理：觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，做好會(huì)陰護(hù)理和乳房護(hù)理；（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的哺乳時(shí)間和方法；（4）心理疏導(dǎo)：使產(chǎn)婦保持良好的心境。

1.5.2 臍療組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予臍療，將當(dāng)歸10g、丹參15g、大黃10g、續(xù)斷10g、干姜10g、元胡15g、白芍15g、蒲黃15g、五靈脂15g碾磨成粉，和醋調(diào)成膏狀，制成1.5cm×1.5cm×0.5cm的藥丸，產(chǎn)后2h開(kāi)始，貼敷神闕穴3h。每隔24h貼敷1次，共3次。

1.5.3 艾鹽包組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上予艾鹽包治療。將100g艾絨加入300g粗鹽中，混勻后裝入20cm×15cm的粗棉布口袋，扎緊袋口，恒溫箱加熱至溫度60℃，產(chǎn)后2h開(kāi)始放置在產(chǎn)婦下腹部，熱熨30min。每隔24h熱熨1次，共3次。

1.5.4 臍療艾鹽包組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用臍療法和艾鹽包熱熨法，具體操作同臍療組和艾鹽包組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS） 采用VAS評(píng)價(jià)治療前及治療后1、3、6、12和24h（首次更換臍療敷貼/艾鹽包前）各組產(chǎn)婦的疼痛程度。向產(chǎn)婦介紹評(píng)估方法，請(qǐng)產(chǎn)婦根據(jù)自身感受對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛標(biāo)尺上標(biāo)有0～10分刻度，0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈。

1.6.2 血清5-羥色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT）水平 治療前及治療后1、3和12h分別采集各組產(chǎn)婦靜脈血，分離血清，冰箱保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清5-HT水平。

1.6.3 產(chǎn)后出血量 觀察并記錄各組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)的陰道出血量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用post-hoc Dunnett法；治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步納入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科2020年3月至10月足月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦247例作為研究對(duì)象，其中29例由于自動(dòng)退出及依從性差等原因脫落，因此最終共有218例產(chǎn)婦納入研究和資料分析，其中常規(guī)組和艾鹽包組各53例，臍療組和臍療艾鹽包組各56例。

2.2 各組產(chǎn)婦一般資料比較 各組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、產(chǎn)程及新生兒體重等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組產(chǎn)婦基線資料比較

2.3 各組產(chǎn)婦治療前后VAS比較 治療前組間比較，各組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1h，與常規(guī)組比較，臍療組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），艾鹽包組和臍療艾鹽包組VAS分值明顯減低（P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，臍療組和艾鹽包組VAS分值均升高（P＜0.05）。 治療后3h，臍療組、艾鹽包組、臍療艾鹽包組VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，臍療組和艾鹽包組VAS分值均升高（P＜0.05）。 治療后6、12和24h，與常規(guī)組比較，艾鹽包組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臍療組和臍療艾鹽包組VAS仍低于常規(guī)組（P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，艾鹽包組VAS分值升高（P＜0.05），而臍療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與同組治療前比較，常規(guī)組治療1、3h和臍療組治療后1h的VAS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各組各時(shí)間段VAS均低于治療前（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 各組產(chǎn)婦治療前后VAS比較（±s，分）

表2 各組產(chǎn)婦治療前后VAS比較（±s，分）

注：與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05；與同組治療前比較，*P＜0.05；與臍療艾鹽包組同時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后1h 3h 6h 12h 24h常規(guī)組 53 6.94±1.03 6.68±1.17 6.51±1.10 6.36±1.21* 6.02±1.03* 5.83±0.89*臍療組 56 6.93±0.91 6.54±0.85▲ 4.14±1.14△*▲ 4.38±1.42△* 4.41±1.25△* 4.86±0.84△*艾鹽包組 53 6.96±1.09 3.68±0.64△*▲ 5.91±1.46△*▲ 6.21±1.13*▲ 5.91±1.08*▲ 5.51±0.72*▲臍療艾鹽包組 56 6.93±0.93 2.93±0.63△* 3.45±0.78△* 3.89±1.14△* 4.09±1.23△* 4.82±0.81△*

2.4 各組產(chǎn)婦治療前后血清5-HT水平比較 治療前組間比較，各組產(chǎn)婦血清5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1h，與常規(guī)組比較，臍療組血清5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），艾鹽包組和臍療艾鹽包組血清5-HT水平明顯減低 （P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，臍療組和艾鹽包組血清5-HT水平均升高（P＜0.05）。 治療后3h，臍療組、艾鹽包組、臍療艾鹽包組血清5-HT水平均低于常規(guī)組（P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，臍療組和艾鹽包組血清5-HT水平均升高（P＜0.05）。 治療后12h，與常規(guī)組比較，艾鹽包組血清5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臍療組和臍療艾鹽包組血清5-HT水平低于常規(guī)組（P＜0.05）；與臍療艾鹽包組比較，艾鹽包組血清5-HT水平升高（P＜0.05），臍療組血清5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與同組治療前比較，常規(guī)組治療后各時(shí)點(diǎn)和臍療組治療后1h的5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各組各時(shí)間段5-HT水平均低于治療前（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 各組產(chǎn)婦治療前后血清5-HT水平比較（±s，ng·L-1）

表3 各組產(chǎn)婦治療前后血清5-HT水平比較（±s，ng·L-1）

注：與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05；與同組治療前比較，*P＜0.05；與臍療艾鹽包組同時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療后1h 3h 12h常規(guī)組 53 507.76±60.12 510.13±59.58 501.03±58.14 510.13±59.58臍療組 56 505.49±54.15 507.08±54.02▲ 219.90±42.52△*▲ 238.93±43.35△*艾鹽包組 53 507.37±60.01 351.79±46.73△*▲ 357.30±46.76△*▲ 483.60±52.66*▲臍療艾鹽包組 56 505.72±48.15 173.50±30.36△* 152.92±30.11△* 208.88±40.81△*

2.5 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較（±s，mL）

表4 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較（±s，mL）

組別例數(shù) 產(chǎn)后出血量常規(guī)組 53 322.23±77.17臍療組 56 297.92±82.33艾鹽包組 53 314.91±84.65臍療艾鹽包組 56 294.62±84.33

3 討論

3.1 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛的中西醫(yī)干預(yù)措施 產(chǎn)后宮縮痛是臨床常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦因子宮肌纖維過(guò)度延伸，在子宮收縮時(shí)，流經(jīng)子宮的血容量急劇減少，含氧量降低，同時(shí)神經(jīng)纖維受到壓迫，從而出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮痛。部分產(chǎn)婦常因疼痛劇烈無(wú)法忍受，而需要采取臨床干預(yù)措施[5]。西醫(yī)常規(guī)護(hù)理以心理輔導(dǎo)為主，無(wú)法提高產(chǎn)婦舒適度，因而難以滿足臨床需求。

中醫(yī)外治法因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而倍受臨床工作者的青睞。程慧娟[6]對(duì)《醫(yī)宗金鑒》中關(guān)于外治方藥的文獻(xiàn)進(jìn)行整理與研究后指出，產(chǎn)后宮縮痛可由產(chǎn)后正氣較弱，受風(fēng)寒侵體，邪入宮腔，至宮縮引，血運(yùn)不暢導(dǎo)致；或肝氣不暢，情志不舒，血瘀停滯，惡漏不盡，不通則痛導(dǎo)致；或由產(chǎn)后失血，氣血不足，運(yùn)化虛弱，血行不暢導(dǎo)致，故對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛，應(yīng)以活血祛瘀、行氣止痛治療為主。中醫(yī)治療產(chǎn)后宮縮痛，注重標(biāo)本兼治，同時(shí)辨證施治、隨癥加減，故療效更好，而且更為安全，易于被產(chǎn)婦接受。

3.2 臍療聯(lián)合艾鹽包對(duì)產(chǎn)后宮縮痛的療效 中醫(yī)認(rèn)為，臍部神闕穴聯(lián)系人體先天與后天，與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈直接或間接相通，進(jìn)而同臟腑有著密切聯(lián)系。臍是經(jīng)氣之海，臟腑之本，是人體陰陽(yáng)氣化之樞紐，也是調(diào)整人體整體功能的最佳作用點(diǎn)，因此臍療可以治療全身性疾病[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，臍部有植物神經(jīng)的主要神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)分布，能夠支配腹腔和盆腔內(nèi)所有的臟器和血管，藥物貼敷神闕穴，不僅可以通過(guò)穴位起到直接刺激作用，還可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，充分發(fā)揮藥物功效[8]。我科使用的臍療方中當(dāng)歸味甘、辛、性溫，調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血；丹參味苦，性微寒，活血化瘀，二者共為君藥。元胡味辛、苦，性溫，行氣止痛；白芍味酸、苦，性微寒，滋陰止痛；蒲黃味甘，性平，化瘀止痛；五靈脂味苦、咸、甘，性溫，行氣化瘀止痛，四者共為臣藥，助君藥之功。大黃味苦，性寒，具有泄下通利之功；續(xù)斷味苦辛，性微溫，補(bǔ)肝腎、去風(fēng)濕；干姜味苦，性溫，溫經(jīng)止痛，三者共為佐藥。以上諸藥磨粉后用醋調(diào)制，可發(fā)揮活血化瘀、行氣止痛的功效，貼敷至神闕穴，可有效緩解產(chǎn)后疼痛。然而本研究顯示，單純臍療起效較慢，臍療后1h產(chǎn)婦的VAS評(píng)分無(wú)明顯改善，治療3h后VAS評(píng)分明顯下降，且能夠維持至治療后24h。

艾鹽包中礦鹽具有祛濕、生肌、溫經(jīng)散寒的作用；艾絨氣味芳香、苦燥辛散，能夠理氣血、溫經(jīng)脈、逐寒濕、止冷痛，以加熱后的艾鹽包按摩腹部，能緩解疼痛[9]，但從治療后6、12和24h的VAS評(píng)分來(lái)看，艾鹽包對(duì)產(chǎn)后宮縮痛的緩解作用不夠持久。

臍療聯(lián)合艾鹽包熱熨治療，熱熨能夠刺激臍部的神經(jīng)末梢，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，改善臟腑的生理功能；艾鹽包又能發(fā)揮祛濕、生肌、溫經(jīng)散寒的作用，引藥深入腠理，持續(xù)發(fā)揮臍療方藥效[10]，從而緩解產(chǎn)后宮縮痛。此外，本研究顯示臍療和艾鹽包的使用，并未增加產(chǎn)后出血量，提示該療法的安全性較好。

3.3 臍療聯(lián)合艾鹽包熱熨法緩解產(chǎn)后宮縮痛的作用機(jī)制 本研究表明，臍療和艾鹽包熱熨緩解產(chǎn)后宮縮痛的機(jī)制，可能與降低血清5-HT水平有關(guān)。5-HT是一種強(qiáng)烈的血管收縮劑和平滑肌收縮刺激劑，當(dāng)周?chē)M織受破壞時(shí)，5-HT會(huì)從解體的血小板中釋放出來(lái)，引起局部疼痛[11]。本研究顯示，臍療艾鹽包組在治療后1、3、12h血5-HT水平明顯低于常規(guī)組，由此筆者認(rèn)為，臍療聯(lián)合艾鹽包熱熨可能通過(guò)擴(kuò)張微血管，加速局部血液循環(huán)，促使5-HT等致痛物質(zhì)的降解和轉(zhuǎn)運(yùn)，降低5-HT水平，從而有效地緩解產(chǎn)后宮縮痛[12-13]。

子宮收縮能夠促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)、預(yù)防產(chǎn)后出血，但也是引起產(chǎn)后宮縮痛的主要原因。本研究結(jié)果顯示，臍療聯(lián)合艾鹽包治療緩解經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛療效明顯，同時(shí)并不增加產(chǎn)后出血量。作為一種鎮(zhèn)痛方法，臍療聯(lián)合艾鹽包治療安全有效、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，還有助于促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，值得產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。