許笑笑 王俏 楊輝 溫成平 周岳君 陳慧芝 戶(hù)家軒

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）起病隱匿，病因不明，是一種涉及多系統(tǒng)的、自身免疫性炎癥性疾病，以慢性、對(duì)稱(chēng)性周?chē)P(guān)節(jié)（通常為四肢小關(guān)節(jié)為主）受累為主要臨床特征，屬于中醫(yī)的“歷節(jié)風(fēng)”“痹證-尪痹”等范疇[1]。大多數(shù)RA患者病程遷延，若不及時(shí)進(jìn)行合理治療，可在短期內(nèi)發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。研究證實(shí)，早期是RA病程發(fā)展最快的階段，故早期的診斷和治療尤為重要[2]。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療RA能取得良好療效，在四診合參的基礎(chǔ)上往往能在早期甚至超早期進(jìn)行正確的干預(yù)和治療[3]。中醫(yī)認(rèn)為該病主要來(lái)源于風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪所引發(fā)的氣血經(jīng)絡(luò)痹阻，故多以清熱、除濕、散寒、祛風(fēng)等為主要治法。舌診是中醫(yī)四診之一望診的重要組成部分，舌象不僅能反映患者的病邪深淺和機(jī)體正氣盛衰，還能有效指導(dǎo)臨床辨證和遣方用藥，因此舌象的觀察和分析在RA的早期治療中至關(guān)重要。本研究擬對(duì)RA患者的舌象進(jìn)行觀察和分析，結(jié)合RA相關(guān)的臨床指標(biāo)，對(duì)舌象進(jìn)行初步研究，為RA的中醫(yī)臨床診療提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至10月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)門(mén)診部、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院及浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的200名RA患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，且均簽署知情同意書(shū)。其中，男性78例、女性122例，平均年齡（42.60±12.17）歲，平均病程（4.00±3.21）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷參照《2018中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的RA臨床研究指導(dǎo)原則。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)其他風(fēng)濕性疾病或合并癥；（3）年齡18～70歲；（4）口腔無(wú)合并疾病及明顯異常，不影響舌象觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并繼發(fā)性或原發(fā)性各系統(tǒng)靶器官?lài)?yán)重病變、精神病、腫瘤；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）口腔環(huán)境改變，影響舌象觀察；（5）臨床資料不全；（6）拒絕配合者。

1.5 舌象觀察

1.5.1 觀察內(nèi)容 參照李燦東[6]主編的第10版《中醫(yī)診斷學(xué)》中的舌診內(nèi)容，并結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，綜合確定觀察內(nèi)容。舌象觀察以舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)為主，舌色分為淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、青紫舌，舌形分為老舌、嫩舌、胖大舌、瘦舌、點(diǎn)刺舌、裂紋舌、齒痕舌，苔色分為白苔、黃苔、黃白相兼苔，苔質(zhì)分為薄苔、厚苔、潤(rùn)苔、燥苔、腐苔、膩苔、剝脫苔。

1.5.2 觀察方法 患者取坐位，輕松地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌面平展，舌尖向下，注意應(yīng)在光線(xiàn)柔和的白熾燈或自然光下采集患者舌象信息，采用佳能EOS 80D單反相機(jī)拍攝記錄舌象。觀察時(shí)應(yīng)排除染苔、刷苔等外在因素造成的影響，先觀舌質(zhì)，再觀舌苔。舌象的診斷由兩位專(zhuān)家負(fù)責(zé)，若存在爭(zhēng)議，可由第3位專(zhuān)家協(xié)助診斷。

1.6 觀察指標(biāo) 根據(jù)《2018中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]，觀察并記錄評(píng)估RA患者病情活動(dòng)的指標(biāo)，主要包括RA患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、壓痛數(shù)目、晨僵時(shí)間、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平及使用28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)評(píng)分（disease activity score uses 28 joint counts，DAS28）。DAS28是評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度的常用方法，臨床上基于腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR或CRP數(shù)值計(jì)算得出DAS28，以對(duì)患者疾病活動(dòng)度進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，得分越高，提示疾病活動(dòng)度越高。DAS28＜2.6分，疾病緩解；2.6分≤DAS28≤3.2分，疾病活動(dòng)度低；3.2分＜DAS28≤5.1分，疾病活動(dòng)度中等；DAS28＞5.1分，疾病活動(dòng)度高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，以Forward LR法進(jìn)行二分類(lèi)，舌象和證候的相關(guān)性采用Logistic回歸法分析，建立脾虛濕阻型RA患者舌象的回歸模型，計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），自變量為多分類(lèi)變量，通過(guò)設(shè)置啞變量進(jìn)行回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者的舌色和舌形分布特征 RA舌色分為淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌和青紫舌，其中淡白舌最多，占56.5%。舌形分為老舌、嫩舌、胖大舌、瘦舌、點(diǎn)刺舌、裂紋舌和齒痕舌，以胖大舌和齒痕舌為主，各占42.5%和21.5%。見(jiàn)表1。

表1 RA患者主要舌色和舌形特征Tab.1 Main tongue color and tongue shape features of RA patients

2.2 RA患者的苔色和苔質(zhì)特征 RA苔色分為白苔、黃苔、黃白相兼苔，其中白苔最多，占53.0%。RA苔質(zhì)分為膩苔、厚苔、薄苔、潤(rùn)苔、剝苔、腐苔和燥苔，以膩苔和厚苔為主，分別占33.5%和29.0%。見(jiàn)表2。

表2 RA患者主要苔色和苔質(zhì)特征Tab.2 Main moss and moss features of RA patients

2.3 不同舌象患者病情活動(dòng)指標(biāo)比較 不同舌象患者病情活動(dòng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 RA不同舌象患者病情活動(dòng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of disease activity indexes in patients with different tongue features

2.4 RA主要舌象和中醫(yī)證型的相關(guān)性 為了檢測(cè)RA患者的舌象與常見(jiàn)證型的相關(guān)性，以證型為因變量，賦值濕熱痹阻證=1、寒濕痹阻證=2、腎氣虛寒證=3、肝腎陰虛證=4、瘀血痹阻證=5；以舌象為自變量建立多分項(xiàng)Logistic回歸模型，深入探究其相關(guān)性，見(jiàn)表4。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，本次研究舌象與現(xiàn)有證型之間無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表5。說(shuō)明這5種證型都不能準(zhǔn)確地概括本研究中RA患者的舌象特征。因此，本研究將就此次研究提出能準(zhǔn)確概括與淡白舌、胖大舌、齒痕舌、白苔、厚苔和膩苔相關(guān)的證型——脾虛濕阻證，并參照相關(guān)文獻(xiàn)和前期研究提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)，以備后續(xù)的臨床研究。

表4 Logistic回歸分析舌象資料賦值情況Tab.4 Logistic regression analysis of tongue data assignment

表5 Logistic回歸分析結(jié)果Tab.5 Logistic regression analysis results

2.5 RA脾虛濕阻證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)臨床調(diào)研，結(jié)合本課題組前期相關(guān)研究，RA脾虛濕阻證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要指標(biāo)。（1）關(guān)節(jié)酸痛纏綿；（2）對(duì)稱(chēng)性、小關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、變形或皮下結(jié)節(jié)（必備）；（3）納少甚或納呆；（4）肢體酸楚困重，神倦乏力；（5）舌苔白、膩。 次要指標(biāo)。 （1）面色淡黃或萎黃；（2）胸、脘脹悶，食后為甚；（3）大便偏溏或黏滯；（4）舌體偏胖或邊有齒痕；（5）脈濡或滑或細(xì)。本次舌象研究結(jié)果與課題前期診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合，并進(jìn)一步完善了前期的舌象內(nèi)容。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌象與臟腑之間以經(jīng)絡(luò)為橋梁建立了直接或間接的聯(lián)系，臟腑氣血津液的盈虧或病理變化均可通過(guò)舌象反映出來(lái)[7]。臨床應(yīng)注意觀察患者舌象，以預(yù)測(cè)其病情變化，根據(jù)舌診的觀察和診斷情況及時(shí)合理地調(diào)整治療原則和用藥方案，早期、快速、及時(shí)地控制病情活動(dòng)，以改善關(guān)節(jié)功能、緩解甚至遏制關(guān)節(jié)損害。本研究通過(guò)對(duì)患者的舌象探究發(fā)現(xiàn)，RA患者的舌色以淡白舌為主，舌形以胖大舌和齒痕舌為主，苔色以白苔為主，苔質(zhì)以厚苔和膩苔為主。

研究表明，RA的發(fā)病人群中，以30～55歲的女性居多，病程多在1～7年。這表明RA多病程遷延，發(fā)病與性別有關(guān)，性激素在免疫應(yīng)答的多個(gè)水平上均有明顯的影響[8]。RA的臨床檢測(cè)主要以DAS28、RF水平和晨僵時(shí)間來(lái)判定其疾病活動(dòng)度。中醫(yī)認(rèn)為，舌象的變化可以直接反映疾病的變化。但是，舌象改變是否可以反映疾病病情的活動(dòng)程度和嚴(yán)重程度仍有待探究。因此，本研究將不同舌象患者病情活動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同舌象患者病情活動(dòng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

濕為六淫之一，亦為內(nèi)生五邪之一，濕邪可與風(fēng)、寒、暑、熱、毒等邪氣相合為病，導(dǎo)致證候變化多端、疾病纏綿難愈，是中醫(yī)重要的致病因素。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中397種病證中，涉及濕證的達(dá)130種，約占1/3?？梢?jiàn)，濕證是臨床常見(jiàn)證候。浙江中醫(yī)藥大學(xué)溫成平教授繼承國(guó)醫(yī)大師何任治療痹癥的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究后提出，脾虛濕困是正虛邪侵的內(nèi)在基礎(chǔ)，脾虛生濕變生出各種邪氣合邪致病[9]。但是目前仍缺乏RA脾虛濕阻證的診斷指南，還需要通過(guò)規(guī)范化的研究來(lái)制定，并科學(xué)、系統(tǒng)地分析RA脾虛濕阻證的證候特點(diǎn)及其演變規(guī)律，為中醫(yī)精準(zhǔn)地辨治RA脾虛濕阻證提供指導(dǎo)。同時(shí)，還存在脾虛濕阻證相關(guān)的診斷條目缺乏權(quán)重等問(wèn)題。這些問(wèn)題，影響了其在臨床與科研中的應(yīng)用。本研究通過(guò)多項(xiàng)Logistic回歸分析表明，200例患者案例舌象的改變與中醫(yī)公認(rèn)的現(xiàn)有5種證候均無(wú)明顯相關(guān)性，因此結(jié)合先前的研究結(jié)果和本案例分析結(jié)果，得出能準(zhǔn)確概括本次研究中舌象的脾虛濕阻證RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以供后續(xù)的臨床研究和驗(yàn)證。然而，本研究只針對(duì)華東地區(qū)入選的200例RA患者，具有樣本量小和地域局限的不足，且在舌象觀察內(nèi)容中未將舌神、舌態(tài)和舌下絡(luò)脈列入研究范圍，因此其結(jié)果在精確程度上仍有欠缺，希望后續(xù)完善實(shí)驗(yàn)方案，繼續(xù)深入研究。