■ 高 放 李 爽 陳 輝 蔣協(xié)遠(yuǎn)

新冠肺炎疫情的防控工作是2020年全人類、全社會(huì)共同面對(duì)的最重要課題，雖然目前包括世界衛(wèi)生組織等多家權(quán)威機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了預(yù)防和治療新冠肺炎的指引和醫(yī)療措施[1-3]，新型冠狀病毒的致死率不斷走低[4]，但是目前全球流行形勢(shì)仍然嚴(yán)峻[5]?；趪?guó)內(nèi)全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)的需求，為落實(shí)“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”要求，2020年5月，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制先后印發(fā)落實(shí)疫情防控常態(tài)化的指導(dǎo)意見[6]，以及加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作的通知[7]。醫(yī)院承擔(dān)著篩查新冠肺炎患者的職責(zé)，同時(shí)也要滿足逐步恢復(fù)收治其他疾病患者的需要。國(guó)家衛(wèi)生健康委及北京市衛(wèi)生健康委亦發(fā)文要求切實(shí)把醫(yī)院各項(xiàng)防控工作落細(xì)、落實(shí)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染事件，確保患者安全。其中，醫(yī)院門急診三級(jí)預(yù)檢分診為突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)[6]，但是預(yù)檢分診管理模式需要不斷完善。本文介紹了在醫(yī)院門急診三級(jí)預(yù)檢分診管理實(shí)踐中使用PDCA閉環(huán)管理模式，通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)而優(yōu)化預(yù)檢分診管理系統(tǒng)的科學(xué)性和有效性，為疫情防控常態(tài)下避免院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 研究背景

筆者所在醫(yī)院為市三級(jí)甲等綜合型醫(yī)院主院區(qū)，位于市中心老城區(qū)，建院早，院區(qū)空間較小，交通頗為不便。醫(yī)院大門入口極為狹小，人車出入混行。醫(yī)院內(nèi)部出入口多達(dá)60余個(gè)。疫情前該院區(qū)日均門急診量約4 000人次，其中外阜就醫(yī)患者約占45.5%。自復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，目前日均門急診量已恢復(fù)至疫情前同期水平。

疫情初期，醫(yī)院根據(jù)北京市衛(wèi)生健康委等上級(jí)指示，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，于第一時(shí)間制定并落實(shí)了門急診三級(jí)預(yù)檢分診制度和分診流程。一級(jí)預(yù)檢分診：醫(yī)院大門入口和門診樓入口做初步篩查，即保安手持體溫槍檢測(cè)進(jìn)院人員體溫、查驗(yàn)健康寶，護(hù)士進(jìn)一步核實(shí)流行病學(xué)史，針對(duì)不同顏色的健康寶對(duì)患者進(jìn)行分流。二級(jí)預(yù)檢分診：診區(qū)護(hù)士站檢查患者掛號(hào)條，再次進(jìn)行體溫檢測(cè)和查驗(yàn)健康寶，強(qiáng)化篩查。三級(jí)預(yù)檢分診：醫(yī)生診間設(shè)置為三級(jí)預(yù)檢分診，詢問患者流行病學(xué)史和癥狀，更專業(yè)性地調(diào)查患者情況。但隨著疫情防控常態(tài)化，國(guó)內(nèi)全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)，初期的防控策略在執(zhí)行過程中諸多弊端逐步顯現(xiàn)。

2 運(yùn)用PDCA閉環(huán)管理模式分析和解決現(xiàn)有問題

2.1 一級(jí)預(yù)檢分診執(zhí)行和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

在現(xiàn)有流程中，一級(jí)預(yù)檢分診的措施是在醫(yī)院大門入口和門診樓入口，保安手持體溫槍檢測(cè)進(jìn)院人員體溫，保安和護(hù)士查驗(yàn)健康寶初步篩查，目的是針對(duì)不同狀態(tài)的健康寶對(duì)患者進(jìn)行分流。在執(zhí)行中，檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）單純的健康寶不能充分反映患者流行病學(xué)史和新冠肺炎相關(guān)癥狀，也不能讓醫(yī)院掌握每位到訪者的信息，更不能體現(xiàn)疫情防控動(dòng)態(tài)下的個(gè)人承諾。（2）醫(yī)院大門入口和門診樓門口出現(xiàn)患者擁擠，患者管理效率低，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增加。通過進(jìn)一步檢查分析，發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)子問題：①患者入院路線不合理。首先，醫(yī)院大門入口處人車不分離，人與車入院路線存在交叉情況，出入混雜，存在安全隱患。其次，患者和工作人員共用出入口。②一級(jí)預(yù)檢分診點(diǎn)未能做到相對(duì)獨(dú)立?；颊哳A(yù)檢分診分別布置在醫(yī)院大門入口和門診樓門口，在此之間，患者可在醫(yī)院自行活動(dòng)，存在疫情防控漏洞。③隨著門診量的逐步恢復(fù)，原有預(yù)檢分診流程下，一級(jí)預(yù)檢分診點(diǎn)出現(xiàn)患者擁擠情況，患者管理效率低，存在交叉感染隱患。④門診樓預(yù)檢分診點(diǎn)空間狹小，沒有空曠空間供大流量患者排隊(duì)，會(huì)占用機(jī)動(dòng)車道。且遇到嚴(yán)冬酷暑天氣，患者要在室外露天排隊(duì)，就醫(yī)體驗(yàn)差。⑤門診樓入口外是扇形階梯，不適合設(shè)置臨時(shí)疏導(dǎo)帶引導(dǎo)患者依次通行，存在患者蜂擁而漏篩的情況。（3）醫(yī)院人力資源管理壓力大。預(yù)檢分診崗位主要由門診護(hù)士、安保人員組成，面對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)后日益增長(zhǎng)的門診量，不足以承擔(dān)每日預(yù)檢分診任務(wù)。

2.2 二、三級(jí)預(yù)檢分診執(zhí)行和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

在三級(jí)預(yù)檢分診的第二階段和第三階段，診區(qū)護(hù)士站需檢查患者掛號(hào)條，再次進(jìn)行體溫檢測(cè)和查驗(yàn)健康寶；醫(yī)生在診間詢問患者流行病學(xué)史和癥狀，更專業(yè)性地調(diào)查患者情況。在執(zhí)行中，檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題：隨著疫情防控態(tài)勢(shì)持續(xù)向好，門診患者增加，醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度明顯增加，出現(xiàn)職工疲勞期。例如：護(hù)士站工作量加大，出現(xiàn)與第一階段類似的人力資源管理壓力大的問題；出診醫(yī)生的三級(jí)預(yù)檢分診意識(shí)下降。

2.3 預(yù)檢分診執(zhí)行和檢查中發(fā)現(xiàn)患者層面的問題

部分老年患者沒有智能手機(jī)，或不會(huì)使用手機(jī)完成預(yù)問診調(diào)查。個(gè)別患者不能理解預(yù)檢分診工作，產(chǎn)生躁動(dòng)情緒，甚至不配合工作人員工作。

3 采取的舉措

針對(duì)出現(xiàn)的以上問題，在三級(jí)預(yù)檢分診實(shí)踐中推行了以下舉措。

3.1 加強(qiáng)預(yù)檢分診管理力度，統(tǒng)籌管理，多部門協(xié)作

醫(yī)院成立疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面指揮疫情防控工作，研究確定防控工作策略，部署壓實(shí)責(zé)任。同時(shí)，對(duì)所有部門進(jìn)行職責(zé)分工。自疫情暴發(fā)以來，多次召開工作會(huì)議研討和部署三級(jí)預(yù)檢分診工作，統(tǒng)籌安排各部門配合落實(shí)，以不斷完善預(yù)檢分診管理工作。

3.2 加設(shè)智能預(yù)問診，預(yù)檢分診智能化，以強(qiáng)化篩查

多部門牽頭開發(fā)醫(yī)院新冠肺炎智能預(yù)問診系統(tǒng)，2020年2月27日在門急診同步上線運(yùn)行，患者到達(dá)醫(yī)院接受一級(jí)預(yù)檢分診，除測(cè)量體溫、查看健康寶外，需要掃預(yù)問診二維碼進(jìn)行登記和驗(yàn)證。登記內(nèi)容包括姓名、身份證號(hào)，詳細(xì)的流行病學(xué)史及癥狀情況，以及本人承諾。流行病史是指來院前14天內(nèi)有無國(guó)內(nèi)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，政府部門宣布的特殊疫情相關(guān)區(qū)域，境外或有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；14天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的病例；14天內(nèi)接觸過新冠核酸陽性、疑似或確診的病例。癥狀是指發(fā)熱、干咳、乏力，或鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、嘔吐、腹瀉、呼吸困難等癥狀。登記結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)生成綠、黃、紅3種顏色的二維碼。工作人員依據(jù)不同的智能預(yù)問診結(jié)果，采取不同的措施進(jìn)行分診（圖1）。

圖1 完善后的一級(jí)預(yù)檢分診流程

近日來，根據(jù)疫情流行形勢(shì)，醫(yī)院及時(shí)調(diào)整預(yù)問診中列舉的“政府部門宣布的特殊疫情相關(guān)區(qū)域”，有針對(duì)性地詢問流行病學(xué)史。

3.3 合理布局，以優(yōu)化進(jìn)院預(yù)檢分診流程

為維護(hù)醫(yī)院就診秩序，落實(shí)預(yù)檢分診制度，在疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌規(guī)劃、設(shè)計(jì)、實(shí)施下，對(duì)醫(yī)院預(yù)檢分診區(qū)域進(jìn)行合理布局，以優(yōu)化進(jìn)院預(yù)檢分診流程。

首先，在預(yù)檢分診路線沿途設(shè)置路引標(biāo)識(shí)、拉設(shè)圍欄，患者在醫(yī)院大門和門診樓單進(jìn)單出，配置保安專人把守管理。分離職工和患者通道，調(diào)整進(jìn)出院車輛行駛路線，使疫情前的人車混流變成人車分流。同時(shí)，騰挪門診樓前停車場(chǎng)，設(shè)置獨(dú)立的預(yù)檢分診大廳，以防止人員聚集，確保預(yù)問診路線流程暢通，提高患者預(yù)檢分診的環(huán)境水平。

3.4 加強(qiáng)人力，合理調(diào)配人員

醫(yī)院統(tǒng)籌安排，組建人力梯隊(duì)，做好人力資源調(diào)配，高峰時(shí)段門診增設(shè)預(yù)檢分診崗位，從各科室調(diào)派護(hù)理人員100余人支援一級(jí)和二級(jí)預(yù)檢分診工作，上崗3 000余人次。同時(shí)，2020年6月中旬統(tǒng)籌安排行政、后勤部門輪崗預(yù)問診志愿服務(wù)，至11月底，預(yù)問診崗位志愿服務(wù)共安排350個(gè)班次，上崗1 000余人次，服務(wù)時(shí)長(zhǎng)約4 000小時(shí)。另外，加大安保力度，維護(hù)預(yù)檢分診秩序，每天增派37人，截至11月底已上崗7 844人次。

3.5 加強(qiáng)宣傳，增加患者配合度

在醫(yī)院入口處和預(yù)檢分診大廳墻壁等多處張貼智能預(yù)問診海報(bào)和二維碼，預(yù)檢分診大廳入口設(shè)置廣播，提醒進(jìn)院所有患者和家屬“掃描智能預(yù)問診二維碼并答卷，向工作人員出示后方可進(jìn)入醫(yī)院”。通過醫(yī)院公眾號(hào)發(fā)布預(yù)問診流程，對(duì)關(guān)注醫(yī)院工作和準(zhǔn)備前來就診的患者提前宣傳預(yù)檢分診要求。

3.6 改造信息系統(tǒng)，提高預(yù)檢分診管理效率

通過信息系統(tǒng)改造，在醫(yī)院公眾號(hào)輸入“預(yù)檢”，即可進(jìn)入智能預(yù)問診系統(tǒng)，進(jìn)院人員可提前掃碼進(jìn)行登記，登記結(jié)果可在當(dāng)天（0～24時(shí)）重新掃碼時(shí)直接顯示結(jié)果。當(dāng)天提前掃碼有利于快速通過驗(yàn)證，以減少患者門口聚集性掃碼擁堵。

3.7 升級(jí)和完善預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)備和物資

增設(shè)非接觸式紅外線體溫檢測(cè)儀，以提高體溫檢測(cè)的效率和準(zhǔn)確度，避免人員聚集。按照相關(guān)要求，預(yù)檢分診工作人員合理使用防護(hù)用品。增設(shè)預(yù)檢分診工作人員防護(hù)物資柜，上崗前著工作服，統(tǒng)一領(lǐng)取醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩、防護(hù)屏、手套、一次性工作帽、一次性隔離衣。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診點(diǎn)的消毒工作。增加預(yù)檢分診手工登記單，由工作人員協(xié)助個(gè)別沒有手機(jī)或不會(huì)使用智能手機(jī)的患者完成登記查驗(yàn)。

3.8 制定制度，完善流程，加強(qiáng)全員培訓(xùn)

醫(yī)院制定并落實(shí)《門急診智能預(yù)問診管理實(shí)施細(xì)則》《門急診預(yù)檢分診患者流向指引》和《門診護(hù)士預(yù)檢分診崗位職責(zé)》等制度，且在實(shí)踐中不斷完善。通過召開院周會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)、印發(fā)手冊(cè)，問卷答題等多種途徑加強(qiáng)全員培訓(xùn)。引導(dǎo)職工正確認(rèn)識(shí)，科學(xué)應(yīng)對(duì)疫情，牢固樹立堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的決心和信心。

3.9 督導(dǎo)檢查，整改落實(shí)

上級(jí)巡查、院間互查、“以處包區(qū)”督查、紀(jì)檢督查、院感防控每日督查、護(hù)理部督查、安保督查等各級(jí)、各類形式的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4 效果

經(jīng)過多重PDCA閉環(huán)管理不斷分析和優(yōu)化三級(jí)預(yù)檢分診流程，在實(shí)踐中獲得的效果如下：（1）通過調(diào)整優(yōu)化預(yù)檢分診點(diǎn)的布局，預(yù)檢分診位置更加醒目，且相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好，使預(yù)檢分診流程更加合理，患者就醫(yī)體驗(yàn)得以提升。（2）通過人工智能手段，使預(yù)檢分診智能化，有效簡(jiǎn)化預(yù)問診詢問的步驟，強(qiáng)化了預(yù)檢分診篩查。同時(shí)，加設(shè)預(yù)檢分診承諾依據(jù)，對(duì)于患者反饋真實(shí)情況有效增加了約束性。（3）2020年3～11月，預(yù)檢分診篩查共計(jì)133萬人次，紅黃碼占比3.3%，約4.4萬人次。在海量患者中準(zhǔn)確識(shí)別持紅黃碼的特殊人群并做好分診工作，是疫情防控最重要的內(nèi)容之一。（4）通過以上各項(xiàng)工作，自2020年7月起預(yù)檢分診執(zhí)行情況明顯改善，智能預(yù)問診篩查人數(shù)占門急診量比例顯著性提高，2020年7～12月平均占比為109%（占比高于100%，是由于一切進(jìn)入醫(yī)院人員均須進(jìn)行預(yù)問診篩查，例如患者陪同人員進(jìn)院同樣需要進(jìn)行預(yù)問診篩查）。（5）對(duì)患者進(jìn)院前采取多途徑宣傳預(yù)檢分診工作，約95%的患者在接受預(yù)問診碼查驗(yàn)時(shí)已提前完成操作，較大幅度提高了預(yù)問診大廳出口的流動(dòng)速度，有效減少了人員聚集。（6）疫情暴發(fā)以來，醫(yī)院沒有發(fā)生院內(nèi)感染情況。