蔣亞明,孔亞欽，李晶晶

(漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院a. 婦產(chǎn)科；b.手術(shù)室，河南 漯河 462000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是活性?xún)?nèi)膜細(xì)胞種植于子宮內(nèi)膜以外部位的一種婦科疾病，是引起痛經(jīng)的常見(jiàn)病因。EMs病情較重或表現(xiàn)重度痛經(jīng)者常需手術(shù)治療，雖能直接清除病灶，緩解癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá)40%[1]。放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是EMs術(shù)后常用輔助治療手段，雖能一定程度上降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但EMs發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有部分患者未獲得預(yù)期效果[2]。戈舍瑞林是合成促黃體生成素釋放激素類(lèi)似物，常應(yīng)用于子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，效果明顯。戈舍瑞林可一定程度上提高EMs的治療效果[3]。本研究旨在探究戈舍瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)EMs術(shù)后患者疼痛程度及復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院收治的EMs患者88例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。觀察組患者，年齡22～41歲，平均(31.5±3.4)歲；病程1～3年，平均(2.0±0.4)年；EMs患者AFS分期Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期13例。對(duì)照組患者，年齡22～42歲，平均(31.1±3.4)歲；病程1～3年，平均(2.0±0.3)年；AFS分期Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期12例。兩組年齡、病程、AFS分期等資料均衡可比。

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；擬行腹腔鏡EMs病灶切除術(shù)；均伴不同程度痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀；患者知情，簽署知情同意書(shū)。

②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心功能缺陷；研究藥物禁忌證；婦科腫瘤疾??；自身免疫性疾病。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡EMs病灶切除術(shù)。對(duì)照組予以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Bayer Oy，H20140237)治療：術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮的第2天，置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。觀察組予以戈舍瑞林(Astra Zeneca UK Limited，H20160244)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療：術(shù)后1周，臍下3 cm處皮下組織注射3.6 mg戈舍瑞林，1次/月，連續(xù)6個(gè)月；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置入方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果。術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮結(jié)束后的第2天觀察治療效果，緩解：痛經(jīng)癥狀消失，陰道B超示無(wú)病灶；有效：痛經(jīng)癥狀明顯緩解，陰道B超示無(wú)病灶；無(wú)效：痛經(jīng)癥狀未緩解，陰道B超示無(wú)病灶?？傆行?(有效+緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②痛經(jīng)程度、月經(jīng)量。痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)價(jià)，共10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重；月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖(PBAC法)評(píng)價(jià)，得分越高，提示月經(jīng)量越多。③不良反應(yīng)發(fā)生率。④隨訪1年的復(fù)發(fā)率。陰道B超發(fā)現(xiàn)EMs新發(fā)病灶為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率100.0%，與對(duì)照組97.7%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 痛經(jīng)程度、月經(jīng)量

治療后，兩組VAS、PBAC評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較(分，

2.3 不良反應(yīng)

觀察組陰道出血1例，皮疹1例；對(duì)照組陰道出血1例。陰道出血均為放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，此后消失，皮疹癥狀輕微。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.55%(2/44)與對(duì)照組2.27%(1/44)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪1年，觀察組失訪2例，對(duì)照組失訪3例。觀察組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)10例。觀察組復(fù)發(fā)率4.76%(2/42)，低于對(duì)照組24.4%(10/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.4631，P<0.05)。

3 討論

EMs是育齡期女性常見(jiàn)疾病，可誘發(fā)痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。臨床上主要根據(jù)EMs病情程度、生育需求等制定治療方案，手術(shù)與藥物聯(lián)合是常用手段。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)置52 mg左炔諾孕酮，可通過(guò)降低子宮內(nèi)膜對(duì)循環(huán)外周血中的雌二醇敏感性，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，緩解經(jīng)期疼痛，調(diào)節(jié)月經(jīng)量。戈舍瑞林是一種天然促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，與受體的結(jié)合能力是天然促性腺激素釋放激素的100～250倍[5]。筆者將戈舍瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)應(yīng)用于EMs術(shù)后的輔助治療，結(jié)果顯示，觀察組的治療效果好，總有效率達(dá)100.0%，與尤珺等[6]研究結(jié)果近似。治療后，觀察組VAS、PBAC評(píng)分低于對(duì)照組，提示戈舍瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)輔助治療EMs能進(jìn)一步緩解痛經(jīng)，降低月經(jīng)量。戈舍瑞林能通過(guò)降低卵巢分泌性激素水平而誘發(fā)短暫性停經(jīng)，促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡及移位病灶萎縮，同時(shí)抑制炎癥及上調(diào)輔助性T細(xì)胞，間接增加機(jī)體對(duì)異位子宮內(nèi)膜的殺傷作用，且可調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)神經(jīng)回路的傳導(dǎo)，緩解痛經(jīng)癥狀，與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合具有協(xié)同作用[7]。此外，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后，3個(gè)月可出現(xiàn)陰道異常出血癥狀[8]。本研究中兩組均出現(xiàn)1例陰道出血病例，表現(xiàn)為一過(guò)性，觀察組1例皮疹癥狀輕微，未影響治療，且隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率4.76%，低于對(duì)照組。說(shuō)明此治療方案能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)少。

綜上可知，EMs術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，可有效緩解痛經(jīng)，降低復(fù)發(fā)率，安全性高。