崔志雄

(湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

胸部外傷合并肋骨骨折是心胸外科常見疾病之一。因外力沖擊胸部造成多根肋骨骨折所致，常合并血氣胸等合并癥，易導致患者出現(xiàn)呼吸窘迫，致死率極高[1-2]。常規(guī)開胸術能使骨折解剖處局部復位，恢復胸廓，但手術創(chuàng)傷大、失血量多、術后疼痛程度相對較重，視野受限，難以精確觀察病變部位，達到理想的治療效果[3-4]。電視胸腔鏡精準定位復位內固定術視野清晰，可精準進行胸腔積血清理和肺修補等操作，逐漸被應用于胸部外傷合并肋骨骨折的治療。筆者探索電視胸腔鏡精準定位復位內固定治療胸部外傷合并肋骨骨折的臨床效果，以便為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年1月至2020年4月接診的胸部外傷合并肋骨骨折患者84例，隨機分為兩組，每組42例。治療組：男26例，女16例；年齡20～64歲，平均(45.7±2.5)歲；合并肺挫傷37例，氣胸38例，血胸42例；交通傷18例，高處墜落傷22例，重物砸傷2例。對照組：男24例，女18例；年齡22～61歲，平均(45.5±2.3)歲；合并肺挫傷35例，氣胸40例，血胸42例；交通傷15例，高處墜落傷24例，重物砸傷3例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經CT檢查確診為胸部外傷合并肋骨骨折；②凝血功能正常；③患者簽署知情同意書；④認知功能正常；⑤生命體征平穩(wěn)。

排除標準：①呼吸功能衰竭，慢阻肺等肺部慢性疾病史和胸部大血管破裂出血；②腎功能不全；③入組前3個月內存在心力衰竭、心肌梗死；④惡性腫瘤；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥急慢性感染。

1.2 方法

1.2.1 治療組 行電視胸腔鏡精準定位復位內固定術：全麻后取平臥位，墊高背部，于第8或第7肋間腋中線穿刺，作為胸腔鏡觀察孔，將胸腔鏡置入，探查胸腔情況，即肺損傷部位、積血情況、是否存在縱膈膈肌損傷等，明確肋骨骨折情況。在多處骨折連線的中點處做一橫向小切口，長度約3～5 cm。肋間肌切開，進入胸腔，用吸引器將胸腔積血吸除，用卵圓鉗清除血凝塊，檢測肺縱隔膈肌等。肺裂傷患者實施楔形切除或修補、膈肌破裂修補、止血等操作；然后，水試驗檢查，判斷患者是否存在肺漏氣或破裂。固定肋骨，將骨折端骨膜切開，剝離至兩側緣，牽拉復位，在冰水混合物中浸泡大小適宜的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器，以撐開塑形，迅速鉗夾接骨器，固定于骨折處；用注射器淋灑接骨器，水溫50 ℃以上，確認固定滿意后，同樣方法處理相鄰移位明顯的肋骨。每個切口固定3～5根肋骨，若骨折部位距離相隔遠，可再做小切口。充分止血后，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.2.2 對照組 行常規(guī)開胸術：麻醉、取位方式同治療組。按照術前CT檢查結果，明確骨折部位，遵循術野顯露清晰、損傷小、易處理胸腔內損傷的原則選擇最佳手術切口，逐層切開至胸壁；骨折端顯露后，實施解剖復位，用純肽骨爪型接骨板固定骨折肋骨，用鋼板鉗使純肽骨爪型接骨板與肋骨緊緊相扣，酌情治療合并復合傷。充分止血后，常規(guī)放置引流管，縫合切口。兩組術后，進行霧化吸入、抗感染、肺活量鍛煉、排痰等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：術中失血量、下床活動時間、手術操作時間、骨折愈合時間、住院時間等。②疼痛程度：采用VAS評估術前、術后7 d患者的疼痛程度；總分為10分，分值越高者越痛。③并發(fā)癥：肺不張、胸廓畸形、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

治療組術中失血量少于對照組，下床活動時間、手術操作時間、骨折愈合時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 疼痛程度

術后7 d，兩組VAS評分較術前明顯降低，治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 并發(fā)癥

術后，治療組并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，較對照組28.6%低(χ2=4.9412，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

胸部外傷合并肋骨骨折加重病情，存在進行性惡化趨勢，臨床表現(xiàn)為反常呼吸、局部腫痛，尤其是活動或咳嗽時，會加劇疼痛，同時因胸部疼痛、伴血氣胸、胸廓失去穩(wěn)定性，會限制呼吸，導致患者出現(xiàn)肺部感染、氣道分泌物增多，甚至肺不張，若處理不當，將嚴重影響患者的肺功能和呼吸功能[5-7]。傳統(tǒng)開胸手術雖能改善患者病情，但術中會損傷胸膜，對機體造成較大的損傷，增加失血量和術后疼痛程度，延緩術后恢復進程。同時，開胸手術中經上、下固定肋，維持胸廓外形，雖能穩(wěn)定肋骨、糾正呼吸，但會造成肋骨喪失運動能力，不利于患者術后康復，影響生活質量[8-9]。

胸腔鏡能夠擴大手術視野，精準定位、觀察病變部位，便于術者精細操作，能夠最大程度減小操作過程中損傷切口周圍肋間神經、血管，減輕術后切口疼痛程度；胸腔鏡下能夠實施止血、肺修補、清理胸腔內積血和骨碎片等，減少失血，促進肺部復張，降低并發(fā)癥發(fā)生[10-12]。筆者研究結果顯示，采用電視胸腔鏡技術的治療組，術中失血量、手術操作時間、下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間，少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；術后7 d兩組VAS評分較術前明顯降低，治療組VAS評分低于對照組，提示電視胸腔鏡精準定位復位內固定治療胸部外傷合并肋骨骨折具有較好的整體治療效果。鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器具有良好的組織兼容性，固定牢靠，對骨折斷端血運影響小、對肋骨損傷小，能夠減少手術損傷，減輕術后疼痛程度，利于術后早期下床活動，促進患者康復[13]。

綜上所述，胸部外傷合并肋骨骨折患者行電視胸腔鏡精準定位復位內固定治療，能夠縮短手術用時，促進術后恢復，提高治療效果。