李軼，劉建敏，李靜

（陜西省人民醫(yī)院1.急診外科，2.中醫(yī)科，陜西 西安710000）

根骨骨折手術(shù)為治療根骨骨折的常用手段，但患者骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，單純實(shí)施手術(shù)治療越發(fā)難以滿足臨床治療需求[1]。中醫(yī)將骨折治療分為早、中及后期，基于淤去、新生及骨合的指導(dǎo)思想分期用藥，對(duì)于骨折的愈合起到了良好的促進(jìn)作用[2]。本研究選取陜西省人民醫(yī)院收治的90例患者，對(duì)不同治療方案取得的療效進(jìn)行對(duì)比，為跟骨骨折手術(shù)聯(lián)合術(shù)后中醫(yī)三期用藥的推廣使用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月于陜西省人民醫(yī)院收治的高空墜落致老年跟骨骨折患者90例。根據(jù)不同治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男性31例，女性14例；年齡65～75歲，平均（70.23±1.12）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間為1～10 h，平均（5.28±1.32）h；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。觀察組中男性35例，女性10例；年齡68～78歲，平均（70.29±1.11）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間為1.5～12 h，平均（5.33±1.37）h；Sanders分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型17例、Ⅳ型4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折且年齡≥65歲者；②無(wú)跟骨骨折手術(shù)及中醫(yī)三期用藥禁忌，具備手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)跟骨骨折或陳舊性跟骨骨折者；②治療后無(wú)法完成連續(xù)6個(gè)月隨訪者；③患者和/或家屬未在知情同意書(shū)中簽字。兩組高空墜落致老年跟骨骨折患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組單純接受跟骨骨折手術(shù)治療，選取外側(cè)入路，于外踝后緣一橫指處向遠(yuǎn)側(cè)延伸做一切口，銳性分離皮膚組織后直抵根骨外側(cè)壁并于此做骨膜剝離至跟骨后關(guān)節(jié)面，分離組織以克氏針臨時(shí)固定[3]。充分暴露骨折部位后呈軸向?qū)⑺故厢槾┤牍钦巯戮壊⒗^續(xù)向下方牽引，至骨折遠(yuǎn)端予以固定，在X線機(jī)輔助下糾正存在的內(nèi)翻及外移情形，恢復(fù)跟距角、跟骨高度，利用克氏針予以臨時(shí)固定[4]。由骨折外側(cè)壁處利用骨膜起子對(duì)存在塌陷情形的骨折患者實(shí)施復(fù)位處理，以徹底恢復(fù)關(guān)節(jié)面，X射線機(jī)復(fù)查復(fù)位效果后以3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定[5]。存在跟骨缺損者采取自體髂骨填充的方式整復(fù)，無(wú)嚴(yán)重粉碎骨折或者是移位者利用2～3枚螺釘固定，反之利用重建鋼板固定[6]。手術(shù)結(jié)束后利用石膏托輔助固定，2周后拆除。

觀察組采取跟骨骨折手術(shù)聯(lián)合術(shù)后中醫(yī)三期用藥治療，跟骨骨折手術(shù)方案與對(duì)照組相一致。術(shù)后中醫(yī)三期用藥方案如下，早期（術(shù)后1～2周）口服桃紅四物湯，組方：熟地20 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、牛膝15 g、桃仁10 g、川芎8 g、澤瀉8 g及紅花6 g；中期（3～4周）口服續(xù)骨活血湯，組方：生地15 g、骨碎補(bǔ)12 g、川續(xù)斷12 g、落得打12 g、當(dāng)歸10 g、白芍各10 g、煅自然銅9 g、乳香9 g、沒(méi)藥各9 g及地鱉蟲(chóng)6 g；后期（4～6周）口服壯筋養(yǎng)血湯，組方：斷續(xù)12 g、生地12 g、當(dāng)歸9 g、白芷9 g、牛膝9 g、牡丹皮9 g、川芎6 g、杜仲6 g及紅花5 g。上述方劑均水煎成劑，撈出渣滓后取500 ml分早晚2次溫服。

1.3 觀察指標(biāo)

將Maryland足部功能評(píng)分、療效及并發(fā)癥發(fā)生率作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。Maryland足部功能評(píng)分于治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別測(cè)定，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示足部功能越好[7]。并發(fā)癥包括腫脹、張力性水皰及傷口裂開(kāi)/感染。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)隨訪6個(gè)月測(cè)得的Maryland足部功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效。Maryland足部功能評(píng)分90～100分為優(yōu)，Maryland足部功能評(píng)分75～89分為良，Maryland足部功能評(píng)分50～74分為可，Maryland足部功能評(píng)分＜50分為差[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Maryland足部功能評(píng)分比較

兩組治療前Maryland足功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.154，P=0.097）。兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的Maryland足部功能評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)Maryland足部功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.511，P=0.021）；②兩組Maryland足部功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.141，P=0.037），觀察組較對(duì)照組高；③兩組Maryland足部功能評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.462，P=0.025）。見(jiàn)表1。

表1 兩組Maryland足部功能評(píng)分比較（n=45，±s）

表1 兩組Maryland足部功能評(píng)分比較（n=45，±s）

組別治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月對(duì)照組觀察組34.35±1.15 34.50±1.10 74.25±1.00 80.30±1.24 85.34±1.26 88.74±1.36 89.85±1.20 93.46±1.30

2.2 兩組療效比較

兩組末次隨訪后療效比較，經(jīng)Z檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.151，P=0.047），觀察組較對(duì)照組好。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較（n=45）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組末次隨訪后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組低。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=45，例（%）]

2.4 觀察組典型病例

患者男性，69歲，因高空墜落所致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并伴有移位情形，經(jīng)跟骨骨折手術(shù)結(jié)合術(shù)后中醫(yī)三期用藥治療，取得了理想的效果。見(jiàn)圖1、2。

圖1 手術(shù)流程圖

圖2 術(shù)后X射線片復(fù)查

3 討論

跟骨骨折約占所有跗骨骨折的60%以上且形態(tài)位置對(duì)于足弓的負(fù)重具有重大影響，一旦發(fā)生骨折則需要引起患者足夠的重視并予以積極的治療[9]。目前臨床針對(duì)跟骨骨折的治療手段多樣，包括保守療法、手術(shù)治療兩大類[10]。對(duì)于無(wú)骨折移位或者是粉碎性骨折者實(shí)施保守治療即可以收獲較為理想的療效，但存在上述兩種情形者則需要接受手術(shù)治療，以便于重新恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖位置及3個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系[11]。盡管手術(shù)治療能夠取得立竿見(jiàn)影的效果，但是由于該方案屬于有創(chuàng)治療范疇，不可避免的給患者機(jī)體帶來(lái)一定損傷，特別是對(duì)骨折端血運(yùn)的影響效果尤為明顯，使得術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不僅大幅增加患者不必要的治療成本支出，還會(huì)加劇當(dāng)前緊張的醫(yī)患對(duì)立形勢(shì)[12]。

作為我國(guó)祖?zhèn)麽t(yī)學(xué)，中醫(yī)在治療骨折方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，基于完整的醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下古代醫(yī)家形成了諸多秘方、驗(yàn)方，應(yīng)用過(guò)程中各具所長(zhǎng)，為促進(jìn)骨折愈合、糾正臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂提供了強(qiáng)大的助力[13]。然而，中醫(yī)治療的不足之處在于用藥周期長(zhǎng)，取得的療效隨著患者用藥依從性的下降而隨之降低，使得最終療效難以得到有效保障。鑒于中醫(yī)與西醫(yī)在骨折治療上各具優(yōu)勢(shì)卻又存在著一定的不足，故筆者將兩者聯(lián)合治療。

本研究中兩組高空墜落致老年跟骨骨折患者治療前Maryland足部功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的Maryland足部功能評(píng)分均較治療前得到了顯著改善，而組間比較觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組療效更佳、并發(fā)癥發(fā)生率更低。由此可知，在高空墜落致老年跟骨骨折患者治療中跟骨骨折手術(shù)結(jié)合術(shù)后三期用藥方案取得的療效更為理想，不失為當(dāng)前一種優(yōu)選治療方案。之所以得出該論斷，原因在于以下幾方面：①跟骨骨折手術(shù)能夠準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面（骰關(guān)節(jié)、三個(gè)距下關(guān)節(jié)）、恢復(fù)跟骨正常外形（長(zhǎng)度、寬度及高度）以及G角、B角和負(fù)重力線，為重新恢復(fù)關(guān)節(jié)功能奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[14]。②三期用藥（桃紅四物湯、續(xù)骨活血湯及壯筋養(yǎng)血湯）符合淤去、新生及骨合思想，早期實(shí)現(xiàn)消腫祛瘀、強(qiáng)化骨折端血運(yùn)；中期為去瘀生新、合營(yíng)續(xù)骨；后期為促進(jìn)骨折部位筋骨強(qiáng)勁、關(guān)節(jié)滑利[15]。按序用藥一方面能夠進(jìn)一步提高功能恢復(fù)效果，另一方面有助于預(yù)防和降低由于骨折所致的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，跟骨骨折手術(shù)結(jié)合術(shù)后中醫(yī)三期用藥能夠進(jìn)一步提高高空墜落致老年跟骨骨折患者功能恢復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣使用。