劉少波，黃燦，鐘婉平，劉瑩，周婷

（東莞東華醫(yī)院1.藥學(xué)部，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞523110）

腦梗死又稱缺血性卒中，是由于局部腦組織血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死；根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同可分為腦血栓、腦栓塞和腔隙性腦梗死等[1-2]。近年來，腦梗死發(fā)病率逐年上升，是導(dǎo)致我國人口致殘、致死的主要疾病之一[3]。氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集二級(jí)預(yù)防藥物能有效減慢腦梗死的發(fā)生、發(fā)展，且氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，但其機(jī)制尚不明確[4]。目前研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷進(jìn)入血液后會(huì)經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，并與血小板表面受體P2Y12結(jié)合，從而起到抗血小板聚集的作用[5-6]。由于外在因素如吸煙、飲酒，或內(nèi)在因素如代謝酶基因的多態(tài)性，部分患者經(jīng)過氯吡格雷治療后，血小板聚集功能并未得到抑制，這一現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗[7]。氯吡格雷作為前體藥物，在肝臟中須經(jīng)CYP2C19代謝成活性產(chǎn)物，因此CYP2C19多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板治療療效有關(guān)。另據(jù)報(bào)道，阿司匹林療效受到阿司匹林抵抗的影響，部分患者服用阿司匹林后血小板抑制效果不佳，出現(xiàn)血栓事件，其原因除與阿司匹林抵抗因素如年齡、性別等有關(guān)外，更與相關(guān)藥物基因多態(tài)性有關(guān)，如PTGS1、GP1BA[8-10]。因此，本研究旨在通過檢測(cè)腦梗死患者CYP2C19、PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性，分析其對(duì)抗血小板治療預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月在東莞東華醫(yī)院就診的腦梗死患者298例。其中，男性194例，女性104例；年齡31～89歲，平均（61.63±13.21）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)顱腦CT或MRI診斷為腦梗死；②發(fā)病時(shí)間＜24 h；③TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①氯吡格雷、阿司匹林過敏者；②凝血功能障礙、系統(tǒng)性出血患者；③心、腎、肝功能嚴(yán)重障礙患者；④近2周內(nèi)有手術(shù)史者；⑤有活動(dòng)性潰瘍出血患者；⑥外出血性腦血管疾病患者。

1.3 治療方法及分組

所有患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，連續(xù)用藥2周。首次用藥氯吡格雷300 mg，阿司匹林100 mg，然后氯吡格雷改為75 mg/d，同時(shí)聯(lián)用阿司匹林100 mg/d。2周后，以單藥氯吡格雷75 mg/d治療。治療14 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）對(duì)腦梗死患者進(jìn)行評(píng)分；并用改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRS）評(píng)估患者預(yù)后情況。mRS≤2分患者為預(yù)后良好組，mRS＞2分患者為預(yù)后不良組。

1.4 藥物基因多態(tài)性檢測(cè)

抽取患者靜脈血5 ml，使用氯吡格雷藥物代謝基因CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)試劑盒（濟(jì)南廣音醫(yī)療科技有限公司），采用原位雜交熒光染色測(cè)序法對(duì)CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17共3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行多態(tài)性的定性檢測(cè)。使用阿司匹林藥物代謝基因檢測(cè)試劑盒（濟(jì)南廣音醫(yī)療科技有限公司）檢測(cè)PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性，實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；采用Hardy-Weinberg檢驗(yàn)等位基因分布的獨(dú)立性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因頻率

基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果顯示，CYP2C19*2分型：GG 170例（57.05%），GA 87例（29.19%），AA 41例（13.76%），G等位基因頻率為71.14%，A等位基因頻率為28.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.865，P=0.004）；CYP2C19*3分型：GG 269例（90.27%），GA 29例（9.73%），G等位基因頻率為95.13%，A等位基因頻率為4.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.872，P=0.007）；CYP2C19*17分型：CC 292例（97.99%），CT 6例（2.01%），C等位基因頻率為98.99%，T等位基因頻率為1.01%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.873，P=0.004）；PTGS1基因分型：AA 290例（97.32%），GA 5例（1.68%），GG 3例（1.00%），A等位基因頻率為98.15%，G等位基因頻率為1.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.248，P=0.006）；GP1BA基因分型：CC 276例（92.62%），CT 22例（7.38%），C等位基因頻率為96.31%，T等位基因頻率為3.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.945，P=0.007）。CYP2C19、PTGS1、GP1BA基因均符合Hardy-Weinsberg平衡定律。

2.2 CYP2C19基因型分布

根據(jù)CYP2C19不同基因型對(duì)氯吡格雷代謝的影響，將腦梗死患者分為快代謝型、中間代謝型以及慢代謝型。腦梗死患者中，快代謝型156例（52.35%），中間代謝型86例（28.86%），慢代謝型56例（18.79%）。見表1。

表1 不同表型患者CYP2C19基因型分布

2.3 阿司匹林藥物相關(guān)基因型分布

腦梗死患者中，根據(jù)PTGS1、GP1BA不同基因型對(duì)阿司匹林抵抗的影響，將腦梗死患者分為阿司匹林敏感型、阿司匹林半敏感型、阿司匹林抵抗型。阿司匹林敏感型290例（97.32%），阿司匹林半敏感型5例（1.68%），阿司匹林抵抗型3例（1.00%）。見表2。

表2 不同表型患者阿司匹林藥物相關(guān)基因型分布

2.4 不同表型患者的療效比較

mRS評(píng)估結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者237例（預(yù)后良好組），預(yù)后不良患者61例（預(yù)后不良組）。

預(yù)后良好組中，快代謝型140例（59.07%），中間代謝型67例（28.27%），慢代謝型30例（12.66%）；預(yù)后不良組中，快代謝型16例（26.23%），中間代謝型19例（31.15%），慢代謝型26例（42.62%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.315，P=0.000）。氯吡格雷中間代謝型、慢代謝型比快代謝型更易導(dǎo)致患者預(yù)后不良。見表3。

表3 兩組患者的不同氯吡格雷表型例（%）

預(yù)后良好組中，阿司匹林敏感型234例（98.74%），阿司匹林半敏感型2例（0.84%），阿司匹林抵抗型1例（0.42%）；預(yù)后不良組中，阿司匹林敏感型56例（91.80%），阿司匹林半敏感型3例（4.92%），阿司匹林抵抗型2例（3.28%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.930，P=0.031）。阿司匹林抵抗與患者預(yù)后不良有關(guān)。見表4。

表4 兩組患者的不同阿司匹林藥物表型 例（%）

3 討論

腦血管疾病是與心臟病、惡性腫瘤并列的世界三大致死疾病，腦梗死作為常見的腦血管疾病，是人們健康的重要威脅[11]。氯吡格雷和阿司匹林常用于腦梗死患者二級(jí)預(yù)防治療，以提高療效，降低復(fù)發(fā)率，然而氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用藥患者的療效不盡相同[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷出現(xiàn)抵抗主要有兩方面影響，外在影響因素有患者的生活習(xí)慣、藥物間相互作用及藥物依從性等；內(nèi)在影響因素則與基因多態(tài)性有關(guān)[14-15]。阿司匹林抵抗同樣與藥物代謝及藥物作用過程中相關(guān)基因的多態(tài)性有關(guān)。

本研究根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果，將表型分為快代謝型、中間代謝型及慢代謝型。在嚴(yán)潔萍等[16]研究表明，快代謝型和中間代謝型患者氯吡格雷抗血小板治療療效優(yōu)于慢代謝型患者。本實(shí)驗(yàn)中快代謝型患者在預(yù)后良好組中比例高于預(yù)后不良組，而預(yù)后不良組中間代謝型和慢代謝型患者比例高于預(yù)后良好組，說明快代謝型患者的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林療效要優(yōu)于中間代謝型和慢代謝型患者。這一結(jié)果可能是由于在快代謝型患者體內(nèi)，氯吡格雷能夠更快地代謝成為活性產(chǎn)物。本研究根據(jù)氯吡格雷代謝效率進(jìn)行分型，驗(yàn)證了CYP2C19基因多態(tài)性與腦梗死患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療的預(yù)后密切相關(guān)。

阿司匹林主要作用于環(huán)氧合酶，抑制其生成血栓素A2，故PTGS1與阿司匹林的藥效有關(guān)。GP1BA參與血小板膜糖蛋白的合成，其多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致糖蛋白功能和結(jié)構(gòu)異常，從而引起血栓的形成，造成阿司匹林抵抗[17-18]。與單獨(dú)選取PTGS1或GP1BA基因多態(tài)性多個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)不同，本研究選取PTGS1和GP1BA各一位點(diǎn)基因多態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)，并聯(lián)合進(jìn)行阿司匹林抵抗分組，結(jié)合基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果及療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)阿司匹林敏感型患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療效果要優(yōu)于阿司匹林半敏感型和抵抗型患者，這一結(jié)果與CAI等[19]的研究相符，但本研究選擇PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性作為研究對(duì)象，與CAI等[19]選擇的阿司匹林抵抗相關(guān)藥物基因不同，為PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗相關(guān)研究提供了新的思路。臨床使用阿司匹林治療應(yīng)考慮阿司匹林藥物相關(guān)基因多態(tài)性對(duì)療效的影響。與阿司匹林藥物相關(guān)的基因還有PEAR1、ITGB3等，本實(shí)驗(yàn)未涉及，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，CYP2C19、PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性對(duì)腦梗死患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療的預(yù)后有影響。檢測(cè)CYP2C19、PTGS1、GP1BA基因多態(tài)性對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死患者治療預(yù)后具有指導(dǎo)意義。