劉曉曦 扆運杰 馮羿凱 王芳

妊娠期貧血是長期威脅婦女健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)指出，全球育齡婦女和妊娠婦女的貧血率分別為29.4%和38.2%[1]。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標和世界衛(wèi)生大會目標提出，到2025年育齡婦女貧血率要在WHO基于1993—2005 年數據確定的基線水平(30.2%)上降低50%[2-3]。妊娠期婦女作為貧血的高危群體，其貧血防控水平對實現上述目標具有重要影響。根據國際組織的建議和其他國家的經驗，妊娠期貧血防控應根據不同的貧血流行程度采取不同的策略措施。然而，有關中國妊娠期貧血流行水平的研究結果并不一致，WHO全球健康監(jiān)測數據顯示，2016年中國有32.4%的孕婦患有貧血[4]，國內相關研究和監(jiān)測結果發(fā)現，妊娠期貧血患病率從3.1%～78.8%不等[5-9]，這為確定有針對性的防控措施帶來了較大挑戰(zhàn)。本研究旨在通過系統(tǒng)梳理有關中國妊娠期貧血患病情況的研究，全面了解妊娠期貧血患病水平，分析貧血患病率隨不同時間、地區(qū)、孕期的變化情況，為完善中國妊娠期貧血防控政策、推進中國妊娠期貧血防控工作提供科學依據。

資料與方法

一、資料來源

2019年11—12月在萬方、知網、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(Sinomed)、Pubmed等數據庫采用關鍵詞組配方式檢索關于中國妊娠期貧血流行情況的文獻。檢索詞包括“孕婦”、“妊娠”、“貧血”、“流行狀況”、 “患病率”、 “調查”、“maternal”、“pregnancy”、“anemia”、“prevalence”、“Chinese”、“China”等。未限制檢索時間范圍。

二、納入與排除標準

納入標準：(1)研究對象為中國妊娠婦女；(2)研究結果顯示貧血患病率數據；(3)研究類型為橫斷面研究、隊列研究、病例-對照研究或meta分析；(4)中文和英文文獻。排除標準：(1)綜述、評論、實驗研究類文獻；(2)研究對象包含產婦；(3)樣本量小于400人的研究。

三、文獻篩選

初步檢索獲得中文文獻524篇、英文文獻108篇，經過NoteExpress軟件去重處理后，保留441篇文獻。兩名研究人員平行查閱文獻摘要信息，按照納入排除標準進行初步篩選后下載全文222篇，最后對所有全文再次進行平行篩選，出現不一致時通過集中討論解決，最終共納入109篇文獻。具體篩選流程詳見下圖。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart for literatures selection

四、分析方法

采用Excel軟件提取匯總分析相關文獻基本數據。運用文獻計量學方法分析妊娠期貧血流行狀況相關文獻在發(fā)表時間、研究地區(qū)、研究方法、樣本量、診斷標準等方面的基本特征。采用散點圖展示不同研究妊娠期婦女貧血患病率的分布情況，從不同時間、不同地區(qū)、不同孕期等方面梳理中國妊娠期婦女貧血流行狀況。

研究結果

一、文獻基本特征分析

1.不同發(fā)表時間的文獻數量變化情況：文獻分析結果顯示，中國妊娠婦女貧血患病率相關文獻數量自2001年起呈現出上升的趨勢，2008年數量最多，達到16篇，隨后的十余年間，文獻數量在2～9篇之間波動，如圖2。

2.不同地區(qū)的文獻數量分布情況：從研究涉及的地區(qū)來看，全國性的妊娠婦女貧血流行狀況研究較少，僅占文獻總量的4.6%。參照《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》對不同地區(qū)的劃分[10]，東、中、西部地區(qū)相關研究所占比例分別為42.2%、22.9%、24.8%。還有個別研究涉及中西部地區(qū)或者未包含地區(qū)信息。

3.不同研究方法的文獻數量分布情況：93.6%的研究屬于橫斷面研究，其他研究類型還包括隊列研究、meta分析等。74.3%的研究以醫(yī)療機構的服務對象為樣本，15.6%的研究采用人群抽樣的方法。

4.不同貧血診斷標準的文獻數量分布情況：超半數(55.0%)的研究依據WHO指南、中華醫(yī)學會圍產分會發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》、第六版及其之后版次的《婦產科學》，采用血紅蛋白小于110g/L的標準，其他研究采用的標準包括血紅蛋白小于100 g/L或105 g/L等。

二、中國妊娠期貧血流行狀況

1.概況：2000—2019年，84項(81.6%)研究報道的患病率處于10%～40%，我國貧血患病率總體上呈現出隨時間下降的趨勢，詳見圖3。

圖3 我國不同研究妊娠期貧血患病率情況：2000—2019Figure 3 Prevalence of anemia during pregnancy in China from different studies, 2000—2019

2.時間趨勢：隨時間推移，妊娠期貧血患病率總體呈下降趨勢。

在全國層面，中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查數據顯示，2002年中國孕婦貧血患病率為28.9%，至2012年降為17.2%[8.11]。不同研究機構開展的全國性研究同樣表明貧血率有所降低。例如，1998年首都兒科研究所采用分層抽樣的方法對全國11個省的5 176名育齡婦女貧血狀況進行橫斷面調查，顯示妊娠婦女貧血患病率為42.1%[12]；1999—2003年，青島大學醫(yī)學院的研究者調查了中國5個地區(qū)的6 413名孕婦，貧血患病率高達58.6%[13]。至2011年，首都醫(yī)科大學郝文靜等人對中國14個省市的107 780例產科病例進行回顧性分析，發(fā)現妊娠婦女貧血患病率為24.8%[14]；北京大學公共衛(wèi)生學院趙思宇等人對中國2012—2016年妊娠期貧血患病狀況的Meta分析顯示，妊娠期貧血患病率合并值為19.9%[15]；重慶醫(yī)科大學的研究者于2015年采用橫斷面調查的方法分析了中國5個省市的2 345名孕婦貧血狀況，患病率為12.7%[16]。

在地方層面，有研究者利用“中美預防出生缺陷和殘疾合作項目”圍生保健監(jiān)測數據對浙江和江蘇2省妊娠婦女貧血患病狀況進行了連續(xù)觀察。其中，芮東升等人分析了1993—2000年該項目納入的307 829名孕婦，發(fā)現貧血患病率高達73.1%[17]。靳蕾等人對2001—2005年該項目納入的276 895名孕婦貧血患病狀況分析，發(fā)現孕婦貧血患病率為31.7%，5年間總貧血率下降了26.6%[18]。2010年Jin等人再次對1993—2005年納入該項目的研究對象進行分析，發(fā)現隨年份增長貧血率逐漸下降，由1993年的54.5%降至2005年的26.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)[19]。

3.不同地區(qū)患病狀況：本研究發(fā)現，我國東部地區(qū)的妊娠期貧血患病率主要集中在10%～40%[20-22]，中部地區(qū)妊娠期貧血患病率主要處于10%～30%，西部地區(qū)有關研究顯示的妊娠期貧血患病率多集中在20%～40%之間[23-26]。農村地區(qū)及少數民族地區(qū)妊娠期貧血狀況十分嚴重。胡貽椿等人分析了2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數據，發(fā)現城市孕婦貧血率為17.0%，普通農村為17.6%，而貧困農村高達20.2%[27]。另有三項在西部農村地區(qū)開展的研究顯示，妊娠期貧血率均超過70%，分別是2013年楊慧等人[28]對云南藏區(qū)農村藏族妊娠婦女妊娠合并貧血的調查(78.8%)、2015年布爾布汗·哈什肯別克等人[29]對新疆阿勒泰地區(qū)哈薩克族孕婦貧血類型的調查(71.8%)以及2014年樊霞等人[30]對陜北某縣農村婦女孕期合并貧血的現況調查(71.1%)。

4.不同孕期患病狀況：本研究分析結果顯示，共有56篇文獻報道了不同孕期妊娠婦女貧血患病狀況，其中有50篇文獻顯示貧血率隨孕期增加而逐漸上升。為了控制不同診斷標準、城鄉(xiāng)、民族因素對貧血率的影響，本研究篩選出近十年的部分研究結果(均采用WHO診斷標準且未區(qū)分城鄉(xiāng)和民族)，可以看出，貧血率隨孕期增加而逐漸上升，孕晚期貧血率處于30%～55%之間，詳見表1。

表1 中國部分研究不同孕期貧血患病率：2009—2017Table 1 Anemia prevalence by pregnancy trimester in China from some studies, 2000-2017

討 論

妊娠期貧血不僅影響婦女自身健康，導致孕產婦死亡、產后出血、胎膜早破、產褥期感染等風險增加，還會影響下一代健康，增加新生兒窒息、早產及低出生體重等不良妊娠結局的風險，對兒童生長發(fā)育存在負面影響[38-41]。因此，防控妊娠期貧血對改善婦幼健康水平具有重要意義。對于孕婦來說，妊娠期任何一次血紅蛋白值<110 g/L均可被診斷為妊娠期貧血[42]。盡管當前這一定義已在臨床、研究和管理領域得到廣泛認可，但在研究方面特別是年代相對久遠的研究也采用了血紅蛋白值<100 g/L或<105 g/L的標準，而且很多橫斷面研究并未系統(tǒng)觀測整個妊娠期間的血紅蛋白水平。從這個角度來看，本文基于文獻分析得出的妊娠期貧血患病率總體上處于10%～40%實際上是低估了患病率水平。

本文發(fā)現，盡管不同研究的調查方法、樣本量、地點、時間等要素有所不同，但我國妊娠期貧血患病率呈現出隨時間下降的趨勢。同時，芮東升、靳蕾等人開展的連續(xù)性觀察研究也發(fā)現了貧血率隨時間下降的趨勢，因研究方法、對象、評價標準等始終保持一致并且基于大人群、全妊娠期、長期監(jiān)測資料，更具有說服力。近些年來，個別研究報道的妊娠期貧血患病率水平較高，可能與研究對象來自于少數民族地區(qū)、農村地區(qū)有關。

對中國不同地區(qū)間妊娠期患病率的比較分析發(fā)現，農村及少數民族地區(qū)妊娠婦女貧血患病率較高。與東部地區(qū)10%～40%的妊娠期貧血患病率相比，西部地區(qū)20%～40%的患病水平略顯較高，但是這種地區(qū)間的比較可能會受到研究對象、貧血評價方法、樣本量等因素的影響。

WHO基于患病率對貧血問題嚴重程度進行了劃分，提出貧血率處于5%～19.9%為輕度公共衛(wèi)生問題，20%～39.9%為重度公共衛(wèi)生問題，≥40%為重度公共衛(wèi)生問題[43]。按此標準，中國妊娠期貧血屬于輕度到中度公共衛(wèi)生問題。但是，現有研究可能存在低估患病率的情況，而且孕晚期貧血率(30%～55%)已屬于中重度公共衛(wèi)生問題，農村地區(qū)及少數民族地區(qū)妊娠婦女貧血問題也更為嚴重。因此，中國妊娠期貧血的防控形勢較為嚴峻，要實現《健康中國行動(2019—2030年)》提出的2022年孕婦貧血率小于14%、2030年小于10%的目標，仍面臨較大挑戰(zhàn)。

本研究系統(tǒng)檢索了2000—2019年間有關中國妊娠期貧血患病率的文獻，通過定量和定性的分析，全面展現了中國妊娠期貧血的患病水平，對中國妊娠期貧血嚴重程度進行了判斷，分析了貧血患病率隨不同時間、地區(qū)、孕期的變化情況，以及現有研究存在的問題與不足，為制定完善妊娠期貧血防控政策和進一步開展相關研究提供了科學依據。本研究的局限性有兩點，一是由于納入分析的研究在方法、對象、地區(qū)、評價標準等方面存在較大的異質性，可能會影響整體貧血患病率水平的判斷；二是盡管檢索的數據庫包含了會議文獻、學位論文，但在灰色文獻的獲取方面仍然不夠全面，沒有納入未公開發(fā)表的研究報告、信息監(jiān)測報告、內部參考資料等。

針對中國妊娠期貧血流行狀況和研究情況，為進一步降低中國妊娠期貧血患病率，我們結合國際組織提出的貧血防控策略和其他國家的經驗，提出以下建議。

一是加大研究支持力度，開展全國性調查研究。本研究通過系統(tǒng)梳理報告中國妊娠婦女貧血患病情況的研究，發(fā)現全國性的妊娠婦女貧血流行狀況調查僅占文獻總量的4.6%，不同研究采用的貧血診斷標準不一，而且較少采用人群抽樣方法。因此，現有研究在樣本代表性、方法科學性、結果外推性上仍存在不足。建議中國政府加大研究支持力度，資助開展全國層面的、基于人群的、涵蓋不同孕期的流行病學調查研究，為準確研判妊娠婦女貧血流行水平、精準實施干預措施提供決策依據。

二是借鑒國際經驗，推廣更有力的干預措施。中國妊娠期貧血屬于中重度公共衛(wèi)生問題。妊娠期貧血干預措施非常明確，很多國家結合本國貧血流行狀況在國家層面推廣了妊娠婦女常規(guī)補充鐵劑、鐵強化食品等干預措施[43-44]。在中國，盡管國家已經出臺了明確的防控目標，國家衛(wèi)生健康委、農業(yè)部等相關部門也制定了相關技術規(guī)范，推廣健康教育、貧血篩查、營養(yǎng)咨詢與指導等措施，但鑒于目前貧血流行狀況，建議參照國際經驗，采取妊娠婦女常規(guī)補充鐵劑、推廣鐵強化食品等更加有力的防控措施。

三是加強社會動員，提高政府部門和全社會對妊娠期貧血的關注程度?！肮步ü蚕怼⑷窠】怠笔墙】抵袊ㄔO提出的戰(zhàn)略主題。妊娠期貧血作為一項具體的健康問題，也應廣泛動員全社會的力量，充分利用大眾傳媒，開展專題健康教育行動，盡可能提高孕產婦及其家庭、相關政府部門和社會組織對貧血的重視程度。