何京晶 李敏哲 沈薦

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是腹部大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是病人術(shù)后30天內(nèi)死亡的重要病因之一[1]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生延長病人術(shù)后住院時間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。預(yù)測及確定術(shù)后并發(fā)癥的危險因素對于提供適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期管理至關(guān)重要。本研究收集行右半結(jié)腸切除術(shù)的病人臨床資料，對術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年6月～2020年5月我院普外科完成的右半結(jié)腸切除術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行右半結(jié)腸切除術(shù)；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉危險度評分>Ⅲ分；臨床資料不完整。按以上標(biāo)準(zhǔn)共收集病人336例，其中男性211例，女性125例，平均年齡(61.15±11.65)歲。

二、方法

1.由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)，記錄術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭等。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[2]。根據(jù)是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，將病例分為發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥組和未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥組。對可能影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的指標(biāo)做單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2.影響指標(biāo)：性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，長期吸煙史，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病及肺動脈高壓等)，糖尿病，ASA評分，術(shù)前白蛋白，術(shù)前血紅蛋白，疾病性質(zhì)(良性疾病包括炎性腸病、穿腸孔、腸出血、結(jié)腸良性腫瘤等，惡性)，病變位置，手術(shù)類型(急診手術(shù)或常規(guī)手術(shù))，手術(shù)方式(開腹手術(shù)或腔鏡手術(shù))，是否遵循完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)原則，手術(shù)時間，術(shù)中出血量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對可能影響術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析，采用χ2檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況：336例病人中，發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥25例，占7.4%；未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥311例，占92.6%。

2.右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析見表1。結(jié)果表明，年齡≥65歲、合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、急診手術(shù)、手術(shù)時間>3小時與右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(例，%)

3.右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析見表2。結(jié)果表明，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病是右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

討論

右半結(jié)腸切除術(shù)是治療回盲部至橫結(jié)腸肝曲病變的常規(guī)手術(shù)方式。并發(fā)癥發(fā)生將給病人身心帶來影響，延長住院時間，增加醫(yī)療花費(fèi)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～40%[3-6]。不同中心間的發(fā)病率差別較大，這可能由納入人群、種族、地理區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病譜及研究程序的差異造成。

本研究中，右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，與文獻(xiàn)報道的發(fā)病率相似。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲及既往罹患呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病是右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。隨著醫(yī)療水平的提升，人類壽命明顯延長，老年人口逐年攀升，全球已進(jìn)入老齡化社會[7]。目前，中國60歲以上人口約2億人，65歲以上人口超過1.2億；預(yù)計(jì)10年后，中國老年人口將達(dá)到4億[8]。老年人肺組織彈性下降，肺泡表面積減少，死腔增加，肺功能衰退和呼吸功增加，導(dǎo)致老年人的通氣-灌注不匹配，容易在手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷下發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[5]。有研究表明，與年輕病人相比，60～69歲(OR=2.09，95%CI：1.70～2.58)及70～79歲(OR=3.04，95%CI：2.11～4.39)病人外科手術(shù)后更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，尤其是慢性阻塞性肺病通常被認(rèn)識是阻礙病人外科手術(shù)后康復(fù)的主要原因[10]。由于吸煙的盛行，慢性阻塞性肺病的發(fā)病率逐年上升，目前已是全球排名第四的常見死亡原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，到2030年它將上升為第三位死亡原因[11]。有研究表明，罹患慢性阻塞性肺病的病人外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯升高(OR=1.35；95%CI：1.30～1.40)[12]。

年齡和基礎(chǔ)疾病是不可控制的因素。故針對老年及罹患呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病人，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施[13-15]，以期減少右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生：(1)對于常規(guī)手術(shù)病人，術(shù)前積極宣教，評估肺功能情況，囑吸煙病人戒煙，指導(dǎo)病人吹氣球等方式鍛煉肺功能儲備；(2)預(yù)防性使用抗生素，降低術(shù)后感染風(fēng)險；(3)圍手術(shù)期加強(qiáng)液體管理，既要避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足及器官功能損害，又要注意容量負(fù)荷過重所致的組織水腫；(4)術(shù)后不留置鼻胃管，或減少留置時間；(5)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少病人應(yīng)激反應(yīng)；(6)鼓勵病人早期下床活動。

綜上所述，年齡≥65歲及既往罹患呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病是右半結(jié)腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。術(shù)前應(yīng)篩選出相關(guān)高危人群，對老年病人及合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的病人，采取積極合理的預(yù)防措施，以期減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。