艾珊珊，何愛彬

1南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理教研室， 廣州 510515 2北京大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所， 北京 100871

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指胚胎期心臟和大血管發(fā)育異常所致的畸形，包括心臟壁、瓣膜及血管畸形。CHD作為最常見的人類出生畸形，其患病率約為0.8%～1.2%[1]。2019年，

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了全球1970—2017年新生兒CHD的患病情況，其中以室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)和房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)比率最高(圖1)。由于成年哺乳動(dòng)物的心臟缺乏再生能力，其受損后無法恢復(fù)正常，因此CHD具有極高的發(fā)病率和致死率[2]。近年來，雖然科學(xué)家對(duì)CHD的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入研究和探討，但由于其致病機(jī)制復(fù)雜，僅20%的CHD致病基因得以鑒定，大部分CHD的發(fā)病原因仍無從解釋，這極大限制了CHD臨床治療的開展[3]。因此，加快CHD的基礎(chǔ)研究迫在眉睫。

圖 1 不同類型心臟畸形占先天性心臟病的比率[4]CoA：主動(dòng)脈縮窄；ASD：房間隔缺損；TOF：法洛四聯(lián)癥；TGA：大動(dòng)脈移位；PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；PS：肺動(dòng)脈狹窄；AS：主動(dòng)脈狹窄；AVSD：房室間隔缺損；HLHS：左心發(fā)育不全綜合征；VSD：室間隔缺損

研究表明，導(dǎo)致CHD的突變基因多在心臟早期發(fā)育過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用，包括心臟轉(zhuǎn)錄因子、心臟特異基因或某些信號(hào)通路分子[2]。然而，由于CHD的致病因素復(fù)雜，大部分CHD的病因無法僅通過遺傳因素進(jìn)行解釋，如相同的CHD突變基因在不同患者的心肌組織中可引起不同類型的基因表達(dá)異常，相同的CHD致病突變可導(dǎo)致不同類型的心臟畸形。因此，對(duì)于CHD致病機(jī)制的深入了解，有助于尋找新的預(yù)防和治療手段。本文將對(duì)CHD的致病因素及探究CHD致病機(jī)制的常用研究模型進(jìn)行闡述，以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 遺傳因素

自1949年Campbell首次報(bào)道CHD遺傳因素以來[5]，尋找CHD的遺傳致病基因成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。根據(jù)基因突變類型，CHD的遺傳致病因素可分為：點(diǎn)突變、染色體非整倍性、染色體拷貝數(shù)變異(copy number variation，CNV)和單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)等[6]。

點(diǎn)突變通過改變靶基因的轉(zhuǎn)錄活性或改變蛋白質(zhì)的功能而導(dǎo)致CHD，如Alagille綜合征是由JAG1基因顯性突變引起[7]。心臟的重要轉(zhuǎn)錄因子(如NKX2- 5、NKX2- 6、GATA4、GATA5、GATA6、IRX4、TBX20和ZIC3等)突變均可導(dǎo)致CHD[8]。關(guān)于CHD點(diǎn)突變的鑒定，最初主要通過家族性病例進(jìn)行經(jīng)典連鎖分析，隨著二代測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展，可直接通過高通量測(cè)序(包括外顯子測(cè)序和全基因組測(cè)序)完成CHD點(diǎn)突變的檢測(cè)。

除點(diǎn)突變外，CHD的發(fā)生常與某些形式染色體的異常相關(guān)，包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目的異常。唐氏綜合征(又稱“21-三體綜合征”)是一種最常見的染色體非整倍體形式，通常與ASD相關(guān)。染色體數(shù)目異常(非整倍性)同樣可增加CHD的發(fā)病率。研究表明，約50%的唐氏綜合征和特納綜合征患者可發(fā)展為CHD[9]。對(duì)于其他三體性疾病，如18-三體綜合征和13-三體綜合征，CHD的患病率高于50%[10]。此外，在法洛四聯(lián)癥、ASD、VSD、主動(dòng)脈瓣狹窄和心室管腔狹窄的患者中均檢測(cè)到大量結(jié)構(gòu)異常的染色體[11]。隊(duì)列研究表明，心臟特異基因在重復(fù)200 kb或缺失100 kb的情況下均可導(dǎo)致CHD，目前主要通過核型分析診斷染色體數(shù)目[11]。

一般而言，CHD患兒的CNV發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，在某些法洛四聯(lián)癥[12]、左心室病變[13]及其他一些散發(fā)性CHD新生兒[14]中均存在CNV。因此，鑒定CHD的CNV有助于更好地認(rèn)識(shí)其致病機(jī)理。Goldmuntz等[15]利用染色體微陣列(chromosomal micro-array analysis，CMA)技術(shù)鑒定了240種不同的CNV，這些基因在心臟發(fā)育過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用，包括NRP1、NTRK3、MESP1、ADAM19和HAND1等。隨著測(cè)序技術(shù)的迅猛發(fā)展，高通量二代測(cè)序技術(shù)正逐漸取代CMA用以鑒定染色體拷貝數(shù)的變化。

2 表觀遺傳因素

約20%的CHD由遺傳因素導(dǎo)致，但多數(shù)情況下CHD的致病原因無法解釋。越來越多的基礎(chǔ)及臨床研究表明CHD常伴隨表觀遺傳圖譜的改變。因此，深入了解CHD的表觀遺傳致病因素迫在眉睫。

表觀遺傳調(diào)控是指在不改變基因組序列的前提下，對(duì)基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控的一種方式。除某些細(xì)胞(如配子細(xì)胞和免疫細(xì)胞)外，人體細(xì)胞都具有相同的基因型，表觀遺傳因素決定這些基因型相同的細(xì)胞表現(xiàn)不同的狀態(tài)，發(fā)揮不同的功能。表觀遺傳調(diào)控包括DNA甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑因子、長(zhǎng)鏈非編碼RNA(long noncoding RNA，lncRNA)、微小RNA(microRNA,miRNA)等。

2.1 DNA甲基化

DNA甲基化是一種重要的表觀遺傳調(diào)控方式，研究表明CHD患者具有特異的DNA甲基化圖譜[16]，DNA甲基化狀態(tài)的改變與CHD的發(fā)生存在一定相關(guān)性。在DNA中，從5′→ 3′方向上連續(xù)的胞嘧啶-鳥嘌呤核苷酸稱為CpG位點(diǎn)，在整個(gè)基因組中，CpG含量高的區(qū)域稱為“CpG島”?！癈pG島”是一段長(zhǎng)約300～3000 bp，且不易被甲基化的區(qū)域。大約70%的基因啟動(dòng)子分布在“CpG島”中，因此這些區(qū)域的甲基化常與基因表達(dá)“沉默”相關(guān)。除這種經(jīng)典的調(diào)控方式外，“CpG島”還可位于啟動(dòng)子之外，其甲基化在某些情況下可促進(jìn)基因的表達(dá)[17]。

在心臟發(fā)育過程中，DNA甲基化控制基因的時(shí)空特異性表達(dá)。某些法洛四聯(lián)癥患兒心肌中NKX2.5和HAND2啟動(dòng)子區(qū)域甲基化水平升高，導(dǎo)致NKX2.5和HAND2表達(dá)下調(diào)[18]。比較CHD患兒(包括主動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥和VSD)與健康新生兒心肌的DNA甲基化圖譜可發(fā)現(xiàn)，ASD/VSD新生兒心肌中存在52個(gè)基因的DNA甲基化異常，其中2個(gè)與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的基因APOA5和PCSK9出現(xiàn)高度甲基化[19]。

2.2 組蛋白修飾

染色體的基本結(jié)構(gòu)單元為核小體，核小體由組蛋白八聚體組成。組蛋白可通過不同類型的共價(jià)修飾以改變?nèi)旧w結(jié)構(gòu)，影響蛋白質(zhì)與DNA的結(jié)合，從而調(diào)控基因表達(dá)。組蛋白的共價(jià)修飾主要包括甲基化、乙?；?、泛素化、磷酸化和磺?；?。組蛋白修飾可在不改變基因序列的情況下調(diào)控心臟轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)量及活性[20]，因此組蛋白修飾紊亂是CHD的重要致病因素。組蛋白修飾的可逆性，使其成為治療CHD的潛在靶點(diǎn)。

2.2.1 組蛋白去乙?；?/p>

組蛋白乙?；揎椡ㄟ^減弱DNA與組蛋白的相互作用而促進(jìn)基因表達(dá)，與之相反，組蛋白去乙?；?histone deacetylase，HDAC)通過移除組蛋白乙?；揎椂c基因表達(dá)“沉默”相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，HDAC5和HDAC9雙敲除的小鼠心肌細(xì)胞增殖與成熟受阻，可出現(xiàn)心室壁變薄及致死性VSD表型[21]。最新研究發(fā)現(xiàn)，單心室CHD患者的心肌HDAC活性異常增強(qiáng)，證實(shí)HDAC表達(dá)異常會(huì)導(dǎo)致CHD[22]。因此，HDAC抑制劑被用于治療CHD。

2.2.2 多梳蛋白家族

組蛋白H3第27位賴氨酸的三甲基化修飾(H3K27me3)是一種廣泛分布的抑制性組蛋白修飾，其主要催化蛋白為多梳蛋白家族的多梳抑制復(fù)合物2(polycomb repressive complex 2，PRC2)。PRC2蛋白的異常表達(dá)和H3K27me3修飾水平的紊亂均可導(dǎo)致CHD。心肌特異性EZH2(EZH2是PRC2的主要甲基轉(zhuǎn)移酶)缺失的小鼠可出現(xiàn)VSD、ASD、心內(nèi)膜墊增厚、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化受損及心肌細(xì)胞凋亡增加等表型[23]。研究發(fā)現(xiàn)，左心發(fā)育不良綜合征患者的誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(induced pluri-potent stem cells，iPSCs)分化的心肌細(xì)胞中EZH2表達(dá)量下降，且一些重要的心臟發(fā)育基因TBX2、HEY2、NOTCH1、NKX2.5和HAND1的表達(dá)亦降低[24]。與PRC2作用相反，UTX和JMJD3是2個(gè)重要的H3K27me3去甲基化轉(zhuǎn)移酶，與基因表達(dá)激活相關(guān)。UTX和JMJD3可上調(diào)GATA4的表達(dá)，同時(shí)UTX可在整個(gè)心臟發(fā)育過程中維持NKX2.5和TBX5的表達(dá)。UTX和JMJD3表達(dá)紊亂直接影響GATA4、NKX2.5和TBX5的表達(dá)[24- 25]，因此UTX和JMJD3表達(dá)失調(diào)亦可導(dǎo)致CHD。

2.3 染色質(zhì)重塑因子

染色質(zhì)重塑復(fù)合物通過調(diào)控DNA結(jié)合蛋白的活性進(jìn)而調(diào)節(jié)心臟的基因表達(dá)。BAF(BRG/BRM-associated factor)是一類重要的染色質(zhì)重塑復(fù)合物。研究表明，BAF劑量的微小改變即可導(dǎo)致CHD，如BAF60c表達(dá)下調(diào)可嚴(yán)重影響心臟流出道的發(fā)育[26]，BRG1表達(dá)紊亂可導(dǎo)致小鼠左心室發(fā)育嚴(yán)重缺陷[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，BAF可與心臟轉(zhuǎn)錄因子TBX1相互作用，調(diào)控右心室發(fā)育相關(guān)基因Wnt5a表達(dá)，TBX1和Wnt5a的表達(dá)下調(diào)均可導(dǎo)致右心室發(fā)育不良[28]。此外，BAF可與某些組織特異性蛋白相互作用，改變特定區(qū)域的組蛋白修飾狀態(tài)，從而擾亂心肌細(xì)胞的基因表達(dá)[29]。

2.4 長(zhǎng)鏈非編碼RNA

lncRNA是由200多個(gè)核苷酸組成的無編碼功能RNA。lncRNA通過參與組蛋白修飾等表觀遺傳調(diào)控過程調(diào)節(jié)基因表達(dá)，發(fā)揮其生物學(xué)作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些VSD患者的心肌細(xì)胞可出現(xiàn)lncRNA表達(dá)失調(diào)，lncRNA與CHD的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，孕有CHD胎兒的母體存在lncRNA表達(dá)異常，進(jìn)一步證明了lncRNA參與CHD的發(fā)生[30]。

lncRNA uc.4過表達(dá)可抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)信號(hào)通路，導(dǎo)致CHD的發(fā)生[31]。Anderson等[32]研究指出，抑制lncRNA Uph的表達(dá)可下調(diào)心臟特異性轉(zhuǎn)錄因子HAND2的表達(dá)，導(dǎo)致致死性右心室發(fā)育不全[32]。根據(jù)lncRNA與CHD的發(fā)生關(guān)系，lncRNA亦可作為潛在的生物標(biāo)志物，用于CHD的產(chǎn)前檢測(cè)。

2.5 微小RNA

miRNA是一類由內(nèi)源基因編碼的長(zhǎng)度約22個(gè)核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，參與轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)調(diào)控。miRNA可與mRNA的3′UTR結(jié)合抑制RNA翻譯或?qū)е翿NA降解，從而抑制基因表達(dá)。一種miRNA可與多種不同靶基因相互作用從而影響整個(gè)基因表達(dá)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[33]。

miRNA在心臟發(fā)育過程中發(fā)揮重要的調(diào)控作用，參與調(diào)控心肌形態(tài)的發(fā)生、心肌細(xì)胞增殖和分化。因此，miRNA被視為CHD的重要治療靶點(diǎn)，如miRNA- 499被證實(shí)可作為檢測(cè)CHD的生物標(biāo)志物[34]。研究表明，miRNA表達(dá)失調(diào)可導(dǎo)致右心室發(fā)育過程中重要轉(zhuǎn)錄因子TBX5、NOTCH1、HAND1和GATA3表達(dá)下降[35]。此外，Sucharov等[36]的研究也證明miRNA表達(dá)失調(diào)可導(dǎo)致嚴(yán)重的先天性心臟發(fā)育異常(如左心室發(fā)育不良)[36]。抑制miRNA- 184的表達(dá)可抑制心肌細(xì)胞增殖，并促使其凋亡，從而導(dǎo)致紫紺型CHD[37]。miRNA- 1通過促進(jìn)HAND2(HAND2是心臟發(fā)育過程中的重要轉(zhuǎn)錄因子)的表達(dá)而促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖，并抑制caspase3剪切而降低心肌細(xì)胞的凋亡[38]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，法洛四聯(lián)癥患者的心肌組織中miRNA表達(dá)異常[39]。雖然miRNA與CHD的發(fā)生密切相關(guān)，但對(duì)于不同類型的CHD，特定的miRNA表達(dá)上調(diào)或下調(diào)及miRNA如何導(dǎo)致CHD的機(jī)制尚不清楚。

3 信號(hào)通路

心臟的發(fā)育和形成過程復(fù)雜，涉及心臟祖細(xì)胞的時(shí)空特異性譜系分化，以及心臟不同類型細(xì)胞的增殖、遷移和定位。因此，心臟的發(fā)育過程需協(xié)調(diào)不同信號(hào)通路以確保這些過程有條不紊進(jìn)行。研究表明，在心臟的發(fā)育過程中，NOTCH、BMP和TGF-β等關(guān)鍵信號(hào)通路相互作用，共同促進(jìn)心臟形態(tài)的建立[40]。

NOTCH信號(hào)通路在早期心臟發(fā)育過程中高度保守，參與細(xì)胞的發(fā)育、分化、增殖、凋亡、粘附和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程。NOTCH受體可與心內(nèi)膜細(xì)胞相互作用而調(diào)控心臟的形態(tài)，包括心臟腔室和瓣膜形成[41]。NOTCH信號(hào)通路參與調(diào)控上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，調(diào)節(jié)心內(nèi)膜-心肌相互作用，刺激肌小梁心肌細(xì)胞的產(chǎn)生。此外，NOTCH信號(hào)通路也參與調(diào)控心臟流出道的形成及肌小梁的致密化過程。因此，任何影響NOTCH信號(hào)通路的遺傳或非遺傳因素均可導(dǎo)致CHD的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，小鼠NOTCH受體和配體的突變可導(dǎo)致包括先天性心臟缺陷在內(nèi)的多種先天性畸形[42]。研究證實(shí)，左心發(fā)育不良綜合征患者亦存在NOTCH1突變[43]。

TGF-β信號(hào)通路在心臟發(fā)育過程中同樣發(fā)揮必不可少的調(diào)控作用，β2-spectrin為蛋白Smads的配體，其在TGF-β信號(hào)通路中發(fā)揮重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小鼠β2-spectrin缺失可導(dǎo)致TGF-β信號(hào)通路失活，出現(xiàn)以左心室壁發(fā)育異常為主的心臟發(fā)育缺陷[44]。

4 營(yíng)養(yǎng)素和代謝產(chǎn)物

近年來，關(guān)于母體孕前及孕早期營(yíng)養(yǎng)素及代謝產(chǎn)物與CHD發(fā)生關(guān)系的研究成為熱點(diǎn)。胚胎期，母體代謝產(chǎn)物對(duì)胎兒的生長(zhǎng)具有直接而重要的影響。孕期營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、紫外線輻射等外部環(huán)境因素均可導(dǎo)致表觀遺傳學(xué)的改變，引起基因表達(dá)紊亂，增加CHD的發(fā)病率。

DNA甲基化很大程度上取決于從食物中獲取的甲基供體和輔因子的充足性，其是葉酸和蛋氨酸代謝的重要組成部分，因此孕期飲食可整體或在特定位點(diǎn)改變DNA的甲基化狀態(tài)，從而改變表觀遺傳調(diào)控圖譜。如母體長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，可能導(dǎo)致胎兒的印記基因胰島素樣生長(zhǎng)因子2(insulin-like growth factor 2，IGF2)出現(xiàn)低甲基化，增加CHD患病風(fēng)險(xiǎn)。心臟發(fā)育過程中，葉酸及其衍生的同型半胱氨酸在心臟神經(jīng)脊細(xì)胞遷移過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用，圍孕期母體葉酸缺乏可能導(dǎo)致CHD的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，圍孕期缺乏維生素A的胚胎大鼠心肌中GATA4出現(xiàn)異常甲基化，導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)CHD表型[45]。研究表明，孕期母體重度肥胖可增加主動(dòng)脈分支缺損、大動(dòng)脈移位、ASD和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等CHD的患病率[46]。因此，孕期攝入健康、均衡的生物活性成分，有助于建立正確的表觀遺傳調(diào)控圖譜，降低或預(yù)防CHD的發(fā)生。

5 研究模型

隨著CHD基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，成年CHD患者的存活率不斷提高。然而，這些現(xiàn)狀背后也引發(fā)了一些新的思考，如成年CHD幸存者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是多少？是否存在預(yù)防CHD復(fù)發(fā)的相應(yīng)措施？為研究這些問題，科學(xué)家們?cè)噲D構(gòu)建動(dòng)物模型以重現(xiàn)特定的CHD表型，采用具有特定遺傳學(xué)背景的動(dòng)物或細(xì)胞模型開展CHD的致病機(jī)制研究，同時(shí)利用這些動(dòng)物模型檢測(cè)新的治療策略。

在心臟發(fā)育和CHD研究領(lǐng)域，常用的動(dòng)物模型包括果蠅、斑馬魚、青蛙、雞、小型哺乳動(dòng)物(小鼠)、大型哺乳動(dòng)物(綿羊、狗和豬)以及體外干細(xì)胞分化系統(tǒng)[47]。不同的研究模型有其自身的優(yōu)勢(shì)和獨(dú)特性。小鼠模型易于反向遺傳操作，具有高度的序列保守性，具有與人類相同的心臟結(jié)構(gòu)和心臟發(fā)育過程；其局限性在于制造轉(zhuǎn)基因小鼠需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間和較昂貴的成本，且CHD小鼠通常在圍產(chǎn)期死亡，從而限制了科學(xué)家對(duì)CHD小鼠的長(zhǎng)期追蹤研究。斑馬魚模型雖然易于進(jìn)行基因操作，生產(chǎn)周期較短，但其心臟結(jié)構(gòu)(僅有2個(gè)腔室)與人類不同[48]。

近年來，科學(xué)家們利用CHD患者的iPSCs作為體外模型研究CHD的致病機(jī)制[49]。雖然體外iPSCs系統(tǒng)無法重現(xiàn)CHD患者的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，但其具有與患者自身最一致的遺傳學(xué)背景，可用來鑒定最相關(guān)的致病性分子調(diào)控機(jī)制。

6 小結(jié)

CHD的致病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，其發(fā)生是不同調(diào)控因素相互作用的結(jié)果，遺傳因素的改變可直接或間接通過表觀調(diào)控圖譜改變基因表達(dá)；同時(shí)，表觀遺傳調(diào)控的紊亂亦可改變基因表達(dá)，反向調(diào)控染色質(zhì)的狀態(tài)，更深層次地影響基因表達(dá)。除遺傳和表觀遺傳致病因素外，圍孕期母體的營(yíng)養(yǎng)素與代謝產(chǎn)物等環(huán)境因素也可改變表觀遺傳的調(diào)控狀態(tài)，進(jìn)而改變基因表達(dá)模式，導(dǎo)致心臟發(fā)育異常。正常生理狀態(tài)下，遺傳與非遺傳因素相互影響、共同作用導(dǎo)致CHD的發(fā)生[50- 51](圖2)。

圖 2 遺傳因素、表觀遺傳因素、環(huán)境因素相互作用及與先天性心臟病的關(guān)系[50- 51]

目前CHD領(lǐng)域尚存在諸多待解決的問題，為進(jìn)一步了解CHD的分子發(fā)生機(jī)制，需對(duì)其致病機(jī)制進(jìn)行綜合分析。隨著高通量測(cè)序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，相信未來多學(xué)科交叉融合必將為人類揭示更精確、更豐富的CHD分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，為CHD患者帶來新的曙光。

作者貢獻(xiàn)：艾珊珊負(fù)責(zé)構(gòu)思并撰寫論文；何愛彬負(fù)責(zé)修訂及審校論文。

利益沖突：無