劉曉飛，栗俊青，赫建帥，牛雷，王士雷

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東青島 266555； 2.新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 271104； 3.濟(jì)南市第二婦幼保健院超聲科，山東濟(jì)南 271100)

近年來(lái)隨著我國(guó)二孩政策的全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)能大大降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率[1]，但是術(shù)后切口急性疼痛可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變、睡眠質(zhì)量下降、乳汁分泌減少及母嬰接觸減少等一系列問(wèn)題[2]。安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能保障母嬰的健康與安全。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及多模式鎮(zhèn)痛方案的創(chuàng)新，靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)聯(lián)合區(qū)域性神經(jīng)阻滯拓展了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。由Blanco[3]等提出的后路腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB2)不僅能阻止腹部軀體疼痛，還能抑制內(nèi)臟痛[4]。大量臨床研究顯示[5-7]，右美托咪定作為局麻藥的佐劑，不僅可以增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，還能延長(zhǎng)其持續(xù)時(shí)間。本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行QLB2聯(lián)合PCIA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及不良反應(yīng)，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①足月妊娠， 單胎， 初產(chǎn)婦； ②年齡23～35歲， 身高155～170 cm, 體重50～80 kg； ③ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證， 局麻藥、 阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者； ②心動(dòng)過(guò)緩及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；③有慢性疼痛病史者；④有交流和溝通障礙者。共90例患者納入本研究，按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組(I組)、 觀察組1 (Q組)、 觀察組2(QD組)。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：QYFYWZLL26127)，患者或其家屬知情并簽署麻醉同意書(shū)。

1.2 麻醉方法及鎮(zhèn)痛方案

三組均于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下完成子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁飲食8 h以上，入室后建立靜脈通路并行心電監(jiān)護(hù)和吸氧?；颊呔∽髠?cè)臥位， 常規(guī)消毒， 于L2、 L3椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%鹽酸羅哌卡因12.5 mg，據(jù)產(chǎn)婦身高、體重調(diào)整蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥的推注速度，控制麻醉平面至T6～T8。術(shù)中如血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，予去氧腎上腺素5～10 μg；心率<50次/min時(shí)，予阿托品0.5 mg。麻醉、手術(shù)操作均由同一組人員完成。

三組產(chǎn)婦術(shù)畢均連接PCIA泵，并詳細(xì)告知PCIA泵的使用方法。PCIA泵配方為：枸櫞酸舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛注射液0.2 mg/kg + 鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

對(duì)照組未進(jìn)行腰方肌阻滯。Q組和QD組術(shù)畢行雙側(cè)QLB2，在心電監(jiān)護(hù)下患者取仰臥位，將用無(wú)菌鏡套包裹后的低頻凸陣探頭橫置于髂嵴和肋下緣之間的腋中線，向后移動(dòng)至腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三塊肌肉清晰識(shí)別，繼續(xù)向后滑動(dòng)探頭，在腹橫肌群收尾處可見(jiàn)腰方肌，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，從腹側(cè)向背側(cè)用100 mm長(zhǎng)、22 G短斜面針穿刺至腰方肌后外側(cè)，注射0.9%生理鹽水2 ml，見(jiàn)生理鹽水在腰方肌后外側(cè)的胸腰筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散提示穿刺成功，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入局麻藥。每側(cè)QLB2的藥物配方[8-9]： Q組為0.25%羅哌卡因20 ml，QD組為0.25%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg,共20 ml。術(shù)后由同一名對(duì)本研究分組未知的、經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士進(jìn)行隨訪和收集資料。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組產(chǎn)婦一般資料(年齡、身高、體重)。②記錄術(shù)后4 h、 8 h、 12 h、 24 h、 36 h、 48 h三組產(chǎn)婦靜息及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score， VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛， 其中1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。③記錄三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)。④調(diào)查產(chǎn)婦術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛過(guò)程中的滿意度。 采用鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分,其中1分為非常不滿意；2分為尚可接受；3分為基本滿意；4分為非常滿意。 ⑤記錄并比較三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況：惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制以及QLB相關(guān)并發(fā)癥(穿刺部位血腫、感染，肢體活動(dòng)障礙或麻木)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重一般資料比較見(jiàn)表1，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

三組產(chǎn)婦術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分見(jiàn)表2、 3。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h時(shí)點(diǎn)Q組和QD組在靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于I組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05); 術(shù)后24 h、36 h、48 h時(shí)點(diǎn)QD組靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于Q組和I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后36 h、48 h時(shí)Q組和I組靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后靜息時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

2.3 PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分見(jiàn)表4。組間比較，QD組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)明顯少于Q組和I組， 其鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分明顯升高于Q組和I組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及 鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.4 不良反應(yīng)比較

三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)見(jiàn)表5。三組均無(wú)一例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、穿刺部位血腫感染、肢體活動(dòng)障礙或麻木。I組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(16.67%)，其中惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢1例；Q組出現(xiàn)惡心嘔吐2例 (6.67%)； QD組出現(xiàn)惡心嘔吐1例(3.33%)。QD組總不良反應(yīng)率明顯低于Q組和I組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 三組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況比較n(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的主要來(lái)源為：①手術(shù)切口損傷造成持續(xù)的軀體性疼痛；②術(shù)后宮底按壓、縮宮素靜脈滴注和哺乳等引發(fā)的陣發(fā)性宮縮造成的內(nèi)臟痛[10]。支配切口處皮膚、肌肉及壁腹膜的脊神經(jīng)主要來(lái)源于T7～L1脊神經(jīng)[11]，而宮縮痛主要通過(guò)交感神經(jīng)經(jīng)子宮陰道叢、下腹下叢、上腹下叢上傳至胸腰段的交感神經(jīng)鏈, 再通過(guò)交感神經(jīng)鏈與脊神經(jīng)前支之間的白交通支, 隨著T10～L1脊神經(jīng)前支一起經(jīng)后根進(jìn)入脊髓而上傳至中樞產(chǎn)生[12]。該急性疼痛在術(shù)后4～48 h內(nèi)最為劇烈，所以本研究收集和分析了術(shù)后4～48 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的觀察指標(biāo)。

傳統(tǒng)單純PCIA或PCEA雖然操作簡(jiǎn)單、效果確切，但是患者易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、 尿潴留、 硬膜外血腫、 感染等并發(fā)癥， 限制了其在臨床中的應(yīng)用。而腹橫肌平面阻滯存在僅阻斷T10～L1脊神經(jīng)前支因而只減輕腹壁前側(cè)軀體性疼痛、對(duì)內(nèi)臟痛無(wú)效的缺點(diǎn)[13]，阻礙了其在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)Q組和QD組在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于I組，且VAS評(píng)分均在3分以下，這一結(jié)果證明QLB2不僅可以減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的軀體性疼痛，還能抑制內(nèi)臟痛，與Blanco[3]、李剛[14]等研究結(jié)果一致。QLB具體的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全明確，目前研究認(rèn)為QLB2主要是通過(guò)局麻藥對(duì)胸腰筋膜的作用而產(chǎn)生。一方面是局麻藥對(duì)胸腰筋膜的直接作用，Tesarz[15]等報(bào)道了胸腰筋膜上分布有密集的交感神經(jīng)網(wǎng)以及分布在血管周?chē)瓤勺鳛闄C(jī)械感受器又可作為疼痛感受器的Ruffini和Vater Pacini小體,局麻藥通過(guò)阻斷這些受體和神經(jīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。另一方面QLB2中注射到中層胸腰筋膜的局麻藥在筋膜內(nèi)擴(kuò)散到椎旁間隙，甚至可向頭側(cè)擴(kuò)散至胸內(nèi)筋膜到達(dá)胸椎旁[16]，因此局麻藥物可通過(guò)阻斷椎旁間隙的交感神經(jīng)而產(chǎn)生抑制內(nèi)臟痛的作用。Elsharkawy[17]等使用染色劑對(duì)新鮮尸體的研究發(fā)現(xiàn)，QLB2能擴(kuò)散至T10～L1神經(jīng)根，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果中，術(shù)后36 h、48 h時(shí)Q組和I組在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均無(wú)明顯差別，而術(shù)后24 h、36 h、48 h時(shí)QD組靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于Q組和I組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示Q組腰方肌阻滯的效果在術(shù)后24 h時(shí)已減弱，36 h時(shí)已完全消退，而QD組中因復(fù)合應(yīng)用了右美托咪定使得其阻滯效果在此時(shí)依然持續(xù)。Brummett[18]等在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明右美托咪定加羅哌卡因可使鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)約75%；Marhofer[19]等在一項(xiàng)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下尺神經(jīng)阻滯的臨床研究中證明，右美托咪定可使羅哌卡因阻滯時(shí)間延長(zhǎng)約60%。目前這一機(jī)制尚未完全闡明，Brummett等認(rèn)為右美托咪定通過(guò)阻斷外周神經(jīng)的Ih電流，使外周神經(jīng)超極化加強(qiáng)，難于復(fù)極，阻礙了新動(dòng)作電位的生成而產(chǎn)生作用。

本研究中QD組總不良反應(yīng)率較Q組和I組明顯減少，主要原因?yàn)镼D組鎮(zhèn)痛效果好且阻滯時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)減少，降低了阿片類(lèi)藥物的用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。另外,QLB2的穿刺位置與腹膜之間隔著腰方肌，且操作全程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，所以穿刺針誤入腹腔及損傷神經(jīng)的可能性很小，是一種相對(duì)安全的方法。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行后路腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA，可以為剖宮產(chǎn)術(shù)患者提供更長(zhǎng)時(shí)間且更完善的鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類(lèi)藥物的用量及不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患者的滿意度，可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中較為理想的一種鎮(zhèn)痛方案。