周艦，段理成，劉馳

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占腦卒中的80%，是一種因血液循環(huán)障礙而引起腦組織缺氧壞死的心血管疾?。?］。AIS的臨床診斷主要根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷，雖然確診率較高，但無法有效顯示患者早期病理改變，以致延誤最佳有效治療時(shí)機(jī)［2］?；诖?，尋找可早期用于診斷及病情評估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對臨床治療方案的制定及患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。多項(xiàng)研究指出，AIS發(fā)病與急性炎性反應(yīng)有關(guān)，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（interleukin-6，IL-6）等常規(guī)炎性因子在AIS病情評估中的應(yīng)用已有報(bào)道，但常規(guī)炎性因子容易受感染等因素的影響，特異性相對較差［3］。另外，高血壓屬于AIS的危險(xiǎn)因素，70%的腦卒中患者發(fā)病與高血壓有關(guān)，且血壓變異性（blood pressure variability，BPV）異?？芍苯釉斐赡X血管損傷并促進(jìn)AIS病情進(jìn)展，因此采用24 h動態(tài)血壓評估患者血壓波動情況有利于判斷其病情，但既往文獻(xiàn)報(bào)道BPV指標(biāo)與AIS患者病情的關(guān)系仍未完全明確［4-6］。為此，本研究選取細(xì)胞間黏附分子1（intercellular adhesion molecuar-l，ICAM-1）、 單 核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）兩種新型炎癥標(biāo)志物及BPV指標(biāo)，探究其與AIS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床解釋AIS病理機(jī)制及制定治療方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2019年12月于大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的AIS患者106例為研究對象，其中男58例，女48例；年齡49～86歲，平均年齡（57.6±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中有關(guān)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、顱腦CT等影像學(xué)檢查確診；（2）入院前尚未接受神經(jīng)內(nèi)科藥物治療；（3）首次發(fā)病且發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間不明確者；（2）入院24 h內(nèi)經(jīng)顱腦磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像確診為出血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作者；（3）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞2分者；（4）有腦卒中病史，并存在明顯后遺癥者；（5）無法配合頸動脈超聲及24 h動態(tài)血壓監(jiān)測者；（6）病情危重需行急診溶栓治療者；（7）合并急性或慢性感染性疾病者。本研究已獲得大冶市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病變部位、吸煙史、飲酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖）發(fā)生情況。

1.2.2 炎性因子水平檢測 入院當(dāng)天或次日清晨，采集患者空腹肘靜脈血，常規(guī)提取血清保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定ICAM-1、MCP-1水平，試劑盒分別購自上海臻科生物科技有限公司與上?；鄯f生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 BPV指標(biāo)檢測 采用美國順泰SunTech Oscar2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）對患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓技術(shù)為示波震蕩法，測 量 范 圍 為 25～260 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊呷∑脚P位，測量左上肢肱動脈血壓。白晝時(shí)間為6：00～22：00，時(shí)間間隔設(shè)置為每30 min測量1次，夜間時(shí)間為22：00～次日6：00，時(shí)間間隔設(shè)置為每1 h測量1次。記錄患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），有效測量值＜20%者不予采納，由計(jì)算機(jī)自動收集有效結(jié)果，計(jì)算出BPV指標(biāo)，包括白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（day systolic blood pressure standard deviation，dSSD）、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（day diastolic blood pressure standard deviation，dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（night systolic blood pressure standard deviation，nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（night diastolic blood pressure standard deviation，nDSD）、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h systolic blood pressure standard deviation，24 h SSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h diastolic blood pressure standard deviation，24 h DSD）。

1.2.4 病情嚴(yán)重程度評估 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒 中 量 表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［8］評估患者病情嚴(yán)重程度，NIHSS包括意識水平（0～3分）、意識水平提問（0～2分）、意識水平指令（0～2分）、凝視（0～2分）、視野（0～3分）、面癱（0～3分）、上肢運(yùn)動（左、右側(cè)各0～4分）、下肢運(yùn)動（左、右側(cè)各0～4分）、共濟(jì)失調(diào)（0～2分）、感覺（0～2分）、語言（0～3分）、構(gòu)音障礙（0～2分）、忽視（0～2分），評分范圍為0～42分。根據(jù)NIHSS評分將患者分為輕型組（＜4分，37例）、中型組（4～15分，45例）、重型組（＞15分，24例）。

1.2.5 預(yù)后評估 采用mRS評估患者預(yù)后，mRS評分范圍為0～6分，其中0分為無癥狀；1分為有癥狀，但不影響日?；顒樱?分為存在輕度殘障；3分為存在中度殘障；4分為存在重度殘障；5分為存在嚴(yán)重殘障；6分為死亡。根據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后良好組（0～2分，71例）及預(yù)后不良組（＞2分，35例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；AIS患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度組患者一般資料比較 輕型組、中型組、重型組患者性別、年齡、BMI、病變部位、吸煙史、飲酒史、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、肥胖發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients in different disease severity groups

2.2 不同病情嚴(yán)重程度組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較 不同病情嚴(yán)重程度組患者ICAM-1、MCP-1水平及dSSD、dDSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同病情嚴(yán)重程度組患者nSSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中型組、重型組患者ICAM-1、MCP-1水平及dSSD、dDSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重型組患者ICAM-1、MCP-1水平及24 h SSD高于中型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of levels of inflammatory factors and BPV indexes of patients in different disease severity groups

表2 不同病情嚴(yán)重程度組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of levels of inflammatory factors and BPV indexes of patients in different disease severity groups

注：與輕型組比較，aP＜0.05；與中型組比較，bP＜0.05；ICAM-1=細(xì)胞間黏附分子1，MCP-1=單核細(xì)胞趨化蛋白1，dSSD=白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，dDSD=白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，nSSD=夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，nDSD=夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 h SSD=24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 h DSD=24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差

（μg/L）MCP-1（μg/L）dSSD（mm Hg）dDSD（mm Hg）nSSD（mm Hg）nDSD（mm Hg）24 h SSD（mm Hg）24 h DSD（mm Hg）輕型組 37 82.1±11.4 158.2±14.2 9.1±2.4 7.9±2.1 10.4±2.4 6.8±2.1 9.1±1.2 7.1±1.3中型組 45 110.2±20.4a 210.4±25.1a 13.2±2.5a 9.2±2.4a 11.0±2.5 9.0±2.4a 12.4±2.0a 9.0±2.1a重型組 24 148.4±24.2ab 289.1±34.2ab 13.4±2.6a 9.6±2.6a 11.1±3.2 9.0±2.6a 15.4±2.6ab 9.2±2.4a F值 90.883 207.492 35.030 4.719 0.639 10.335 78.494 12.706 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011 0.530 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) ICAM-1

2.3 AIS患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，AIS患者ICAM-1、MCP-1水平及24 h SSD與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs值分別為0.657、0.598、0.527，P值均＜0.001）；AIS患者dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h DSD與病情嚴(yán)重程度無直線相關(guān)關(guān)系（rs值分別為0.314、0.201、0.104、0.345、0.301，P 值分別為 0.097、0.186、0.374、0.062、0.093）。

2.4 不同預(yù)后組患者一般資料比較 預(yù)后不良組患者年齡、有吸煙史者所占比例、高血壓發(fā)生率高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者性別、BMI、病變部位、飲酒史、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、肥胖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后組患者一般資料比較Table 3 Comparison of general data of patients in different prognosis groups

2.5 不同預(yù)后組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者ICAM-1、MCP-1水平及dSSD、dDSD、24 h SSD、24 h DSD高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者nSSD、nDSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.6 AIS患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，AIS患者ICAM-1、MCP-1水平及 dSSD、dDSD、24 h SSD、24 h DSD與預(yù)后呈正相關(guān)（rs值分別為0.601、0.652、0.571、0.458、0.523、0.401，P值均＜0.001）；AIS患者nSSD、nDSD與預(yù)后無直線相關(guān)關(guān)系（rs值分別為0.120、0.141，P值分別為0.164、0.149）。

3 討論

腦血管疾病中87%為AIS，其具有高致殘率、高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)［9］。大量臨床研究證實(shí)，AIS是一種包括不同臨床癥狀、病因機(jī)制及臨床轉(zhuǎn)歸的綜合征，而非單一疾病，因此其病情進(jìn)展和預(yù)后通常受多種因素影響［10］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者年齡、有吸煙史者所占比例、高血壓發(fā)生率高于預(yù)后良好組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［11］。此外，有研究表明，AIS患者腦組織缺血可激活局部或全身炎性反應(yīng)，加重腦組織損傷并對預(yù)后造成不利影響［12］。本研究主要分析新型炎性因子ICAM-1、MCP-1水平及BPV指標(biāo)與AIS患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，中型組、重型組患者ICAM-1、MCP-1水平高于輕型組，重型組患者ICAM-1、MCP-1水平高于中型組，AIS患者ICAM-1、MCP-1水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示血清ICAM-1、MCP-1可作為臨床評估AIS患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。分析原因，AIS屬于特殊類型的腦損傷疾病，發(fā)病后機(jī)體產(chǎn)生急性相反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子大量釋放，引起較強(qiáng)的炎性反應(yīng)，而炎性反應(yīng)增強(qiáng)又可促進(jìn)梗死部位半暗帶的惡化，進(jìn)而加重病情。ICAM-1為免疫球蛋白超家族的一員，正常生理狀態(tài)下其水平極低，而當(dāng)AIS發(fā)病后，腦組織缺血期間，可通過細(xì)胞因子的快速誘導(dǎo)促進(jìn)白細(xì)胞向血管周圍聚集，進(jìn)而引起局部炎性反應(yīng)，加重病情進(jìn)展并導(dǎo)致不良預(yù)后。劉書芳等［13］報(bào)道顯示，急性腦梗死患者血清ICAM-1水平明顯升高且與神經(jīng)缺損程度和腦梗死容積具有明顯相關(guān)性。MCP-1最初在心肌缺血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、動脈粥樣硬化等疾病中的研究較為常見，近十年來越來越多的報(bào)道顯示其與神經(jīng)中樞系統(tǒng)疾病亦具有密切聯(lián)系［14］。MCP-1為趨化細(xì)胞因子的一種，屬于巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等的誘導(dǎo)劑，腦組織損傷后機(jī)體大量釋放MCP-1，并可趨化白細(xì)胞到炎癥區(qū)域，加重病情。此種炎性反應(yīng)為級聯(lián)效應(yīng)，不僅可引起血管活性物質(zhì)的大量釋放，破壞其血-腦脊液屏障，還可產(chǎn)生毒性物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡［15］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者ICAM-1、MCP-1水平高于預(yù)后良好組，AIS患者ICAM-1、MCP-1水平與預(yù)后呈正相關(guān)，表明ICAM-1、MCP-1可能通過誘導(dǎo)腦組織發(fā)生炎性反應(yīng)而參與AIS的病情進(jìn)展，并可在一定程度上反映患者預(yù)后情況。此外，考慮ICAM-1與感染類疾病具有聯(lián)系［15］，本研究排除了急性或慢性感染性疾病患者，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性，而MCP-1不受性別、年齡等因素的影響，對于AIS患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有較高的預(yù)測效能［16］。

表4 不同預(yù)后組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of levels of inflammatory factors and BPV indexes of patients in different prognosis groups

表4 不同預(yù)后組患者炎性因子水平、BPV指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of levels of inflammatory factors and BPV indexes of patients in different prognosis groups

組別 例數(shù) ICAM-1（μg/L）MCP-1（μg/L）dSSD（mm Hg）dDSD（mm Hg）nSSD（mm Hg）nDSD（mm Hg）24 h SSD（mm Hg）24 h DSD（mm Hg）預(yù)后良好組 71 90.5±19.4 181.2±32.1 10.1±2.8 8.3±2.5 7.8±2.5 11.1±2.4 10.3±1.6 7.6±1.9預(yù)后不良組 35 134.6±27.6 278.3±42.1 15.1±1.6 10.1±1.6 8.3±2.8 10.5±2.6 15.3±2.1 10.3±1.7 t值 9.514 13.158 9.956 3.913 0.943 1.170 13.872 7.234 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.348 0.245 ＜0.001 ＜0.001

BPV又稱血壓波動性，指的是血壓在一段時(shí)間內(nèi)的波動狀態(tài)，受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)。研究表明，70%的AIS患者發(fā)病時(shí)會伴有不同程度的血壓升高［17］。本研究結(jié)果顯示，中型組、重型組患者dSSD、dDSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD高于輕型組，重型組患者24 h SSD高于中型組，表明隨著病情的加重患者的血壓波動增大，但考慮到AIS病理機(jī)制較為復(fù)雜，且中型組與重型組患者病情受其他因素影響較多，因而其之間的血壓波動不易產(chǎn)生差距。此外，預(yù)后不良組患者dSSD、dDSD、24 h SSD、24 h DSD高于預(yù)后良好組，提示部分BPV指標(biāo)對AIS患者預(yù)后的評估可能具有一定意義；而Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，AIS患者dSSD、dDSD、24 h SSD、24 h DSD與預(yù)后呈正相關(guān)，分析原因如下：AIS發(fā)病后伴隨血壓異常升高，造成BPV增大，而過大的血壓波動可導(dǎo)致血管壁破壞，血流穩(wěn)定性變差，從而引起內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)動脈粥樣斑塊形成，不利于預(yù)后。另外，血壓的突然升高還可導(dǎo)致腦血管張力增大，進(jìn)而破裂出血，需要引起足夠重視［18］。

綜上所述，炎性因子、BPV均參與了AIS的發(fā)生發(fā)展，其中ICAM-1、MCP-1水平及24 h SSD與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后均呈正相關(guān)，而dSSD、dDSD、24 h DSD僅與患者預(yù)后呈正相關(guān)。表明監(jiān)測AIS患者血清ICAM-1、MCP-1水平和BPV可為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后提供參考依據(jù)，且其操作較為簡單、完全無創(chuàng)，具有一定臨床可行性。但本研究樣本量較小，而ICAM-1、MCP-1和BPV均容易受外界因素影響，因此該結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待更多大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)上述指標(biāo)對AIS患者預(yù)后的實(shí)際預(yù)測價(jià)值也需要進(jìn)一步深入分析。

作者貢獻(xiàn)：周艦進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；周艦、段理成、劉馳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；周艦、段理成進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；段理成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。