周明成，洪怡

2020年3月，《美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）心臟康復(fù)指南第六版》［1］（以下簡(jiǎn)稱第六版指南）正式發(fā)布，與2013年發(fā)布的《AACVPR心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防第五版》［2］（以下簡(jiǎn)稱第五版指南）間隔長(zhǎng)達(dá)7年，第六版指南與第五版指南相比，內(nèi)容進(jìn)行了更新擴(kuò)增。第五版指南以疾病管理為主，第六版指南以健康管理為主，尤其強(qiáng)調(diào)了對(duì)于心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的二級(jí)預(yù)防包括危險(xiǎn)因素的管理而不只是針對(duì)疾病本身的管理。第六版指南增加至14個(gè)章節(jié)，包括心臟康復(fù)概念、持續(xù)性醫(yī)療模式、住院患者與過(guò)渡期心臟康復(fù)、門(mén)診心臟康復(fù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)測(cè)試、門(mén)診心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防、科學(xué)運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指南、降低危險(xiǎn)因素的行為管理、心血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略、各種CVD患者的康復(fù)、特殊人群、項(xiàng)目管理、結(jié)果評(píng)估和應(yīng)用、醫(yī)療問(wèn)題和急診處理。第六版指南表述清晰，并結(jié)合大量總結(jié)性圖表以及更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，介紹了心臟康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容和二級(jí)預(yù)防的實(shí)施，加強(qiáng)了對(duì)心臟康復(fù)理念的拓展，強(qiáng)調(diào)了完整醫(yī)療評(píng)估和全程醫(yī)療監(jiān)督的重要性，同時(shí)在危險(xiǎn)因素管理、運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)、運(yùn)動(dòng)期間危險(xiǎn)分層等方面提供了全面的指導(dǎo)，是幫助心血管康復(fù)專業(yè)醫(yī)生的實(shí)用工具。本文重點(diǎn)對(duì)第六版指南中關(guān)于科學(xué)運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 心臟康復(fù)概念

心臟康復(fù)是一個(gè)采用多學(xué)科方法實(shí)施CVD綜合二級(jí)預(yù)防的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域。心臟康復(fù)促進(jìn)了CVD風(fēng)險(xiǎn)的降低，提高患者建立健康生活行為方式的依從性，并減少殘疾的發(fā)生。心臟康復(fù)的具體組成部分包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、社會(huì)心理評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、心臟危險(xiǎn)因素干預(yù)、患者教育、行為指導(dǎo)和臨床結(jié)局評(píng)估。降低CVD對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第五版指南分為心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防［3］。第六版指南指出心臟康復(fù)是一套完整的、高價(jià)效比，并可改善患者預(yù)后的醫(yī)療管理策略，因此，第六版指南使用了心臟康復(fù)這個(gè)術(shù)語(yǔ)，而不是心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防。對(duì)于心臟康復(fù)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)中的作用，應(yīng)優(yōu)先考慮價(jià)值而不是數(shù)量，重點(diǎn)是改善醫(yī)療質(zhì)量；心臟康復(fù)作為一種整體的、具有成本效益的醫(yī)療策略，可以改善患者的預(yù)后，其提倡采用持續(xù)性協(xié)作診療模式。兩版指南就心臟康復(fù)的概念和心臟康復(fù)可以降低CVD對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本一致。

第六版指南指出心臟康復(fù)最新的組成部分應(yīng)該包括七點(diǎn)：（1）完整的醫(yī)療評(píng)估，主要針對(duì)心臟康復(fù)一期、二期的患者進(jìn)行評(píng)估。（2）社會(huì)心理評(píng)估，第五版指南只強(qiáng)調(diào)心理評(píng)估，第六版指南增加了社會(huì)評(píng)估。（3）強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行，這是為了保證CVD患者在運(yùn)動(dòng)期間的安全性。（4）心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的管理。（5）患者教育，第六版指南中詳細(xì)介紹了如何提供更全面的患者教育，來(lái)幫助其認(rèn)識(shí)疾病、認(rèn)識(shí)疾病管理的重要性。（6）行為學(xué)評(píng)估，第六版指南新增了行為學(xué)評(píng)估的知識(shí)和理念。（7）用結(jié)果導(dǎo)向性思維進(jìn)行干預(yù)結(jié)果的評(píng)估。

2 持續(xù)性醫(yī)療模式［4］——從住院和門(mén)診心臟康復(fù)到長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防

第六版指南詳細(xì)介紹了心臟康復(fù)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，同時(shí)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注滿足CVD患者對(duì)從住院到門(mén)診持續(xù)性醫(yī)療的需求。心臟康復(fù)被認(rèn)為是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療的重要組成部分，這種持續(xù)性醫(yī)療仍存在裂隙，且這些裂隙最終導(dǎo)致患者的治療效果不理想。目前正在進(jìn)行各種工作以減少持續(xù)性醫(yī)療中存在的裂隙，包括使用心臟康復(fù)績(jī)效評(píng)估。心臟康復(fù)項(xiàng)目最理想的情況是，所有適合的患者在所有階段能夠得到二級(jí)預(yù)防服務(wù)。要做到這一點(diǎn)，心臟康復(fù)項(xiàng)目必須積極參與到地方和國(guó)家實(shí)施的臨床路徑新方案中，以提高二級(jí)預(yù)防服務(wù)的覆蓋面和影響力。

兩版指南均強(qiáng)調(diào)彌合裂隙的重要性。持續(xù)性醫(yī)療模式包括：（1）急性事件的初步治療；（2）識(shí)別心血管危險(xiǎn)因素并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防治療；（3）轉(zhuǎn)診、登記和實(shí)施早期門(mén)診心臟康復(fù)計(jì)劃；（4）長(zhǎng)期維持心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防。第六版指南對(duì)績(jī)效評(píng)估進(jìn)一步擴(kuò)充、完善，第五版指南是從住院到門(mén)診A1及門(mén)診到心臟康復(fù)A2［5］，第六版指南包括6項(xiàng)績(jī)效評(píng)估和3項(xiàng)質(zhì)量評(píng)估［6］，見(jiàn)表1；最初應(yīng)該關(guān)注的2項(xiàng)質(zhì)量評(píng)估是心臟康復(fù)參與時(shí)間和依從性。

表1 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2018心臟康復(fù)的績(jī)效評(píng)估和質(zhì)量評(píng)估Table 1 ACC/AHA 2018 clinical performance and quality measures for cardiac rehabilitation

更多證據(jù)表明心臟康復(fù)減少了持續(xù)性醫(yī)療的裂隙，改善了CVD患者的治療效果［7-8］。美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇（National Quality Forum，NQF）對(duì)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)估的認(rèn)可表明，心臟康復(fù)是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療最重要的步驟之一。團(tuán)隊(duì)協(xié)作及聯(lián)合相關(guān)部門(mén)在試圖彌合CVD持續(xù)性醫(yī)療和向患者提供高質(zhì)量二級(jí)預(yù)防治療之間的裂隙中是非常必要的［9］。

3 科學(xué)運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練

科學(xué)運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練是第六版指南新增內(nèi)容，指出心臟康復(fù)應(yīng)為患者提供系統(tǒng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和身體活動(dòng)的建議。總體目標(biāo)是將日常體力活動(dòng)提高到可以促進(jìn)健康、改善心肺功能、降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)的水平。運(yùn)動(dòng)處方中，首要考慮的要素是安全因素。第六版指南闡述了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全注意事項(xiàng)，推薦根據(jù)FITT訓(xùn)練原則制定運(yùn)動(dòng)處方［10］，并具體到頻率（F）、強(qiáng)度（I）、時(shí)間（T）和種類（T），包括有氧運(yùn)動(dòng)和全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的力量訓(xùn)練。一個(gè)綜合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃包括心肺功能、肌肉骨骼和柔韌性等內(nèi)容。

3.1 心肺耐力訓(xùn)練 心肺耐力訓(xùn)練是大多數(shù)CVD患者或有CVD風(fēng)險(xiǎn)的成年人日常鍛煉的基礎(chǔ)，也是提高心肺功能最有效的方法。表2中列出了心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方。相對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度可在最大心率儲(chǔ)備（heart rate reserve，HRR）或儲(chǔ)備攝氧量（VO2R）的40%～80%之間調(diào)整。自主感覺(jué)勞累分級(jí)表（Rating of Perceived Exertion，RPE）是監(jiān)測(cè)心率的輔助方式。部分患者可能遵循間歇性（即間隔）運(yùn)動(dòng)方案，在系統(tǒng)化的訓(xùn)練中通常建議每次至少進(jìn)行20 min的持續(xù)運(yùn)動(dòng)。部分患者因?yàn)椴l(fā)癥、跛行、肌肉骨骼不適等癥狀或生活方式等因素，可能需要在1 d中逐漸增加小段的鍛煉（例如多次，10 min/次）。一旦制定了初步的運(yùn)動(dòng)處方，患者應(yīng)逐漸達(dá)到預(yù)定的或重新設(shè)定的目標(biāo)。由于許多因素，包括體能、積極性和骨骼肌肉因素限制等會(huì)影響患者的進(jìn)展速度，所以在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中沒(méi)有固定的訓(xùn)練模式。一般建議改變其中的一些組成部分，并在下一階段的訓(xùn)練之前評(píng)估目前運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)情況（至少1次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程）。在時(shí)間允許的情況下，在增加訓(xùn)練強(qiáng)度前應(yīng)該先增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。在工作人員的觀察和患者的主觀反應(yīng)基礎(chǔ)上，可以在最近一次評(píng)估規(guī)定的范圍內(nèi)適時(shí)、適度增加強(qiáng)度。

指導(dǎo)原則是，增加運(yùn)動(dòng)總量或劑量，使患者在3～6個(gè)月內(nèi)達(dá)到所需的能量消耗閾值。因此，考慮到大多數(shù)患者參與心臟康復(fù)的時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，鼓勵(lì)患者在心臟康復(fù)干預(yù)結(jié)束后繼續(xù)鍛煉非常重要。最合適的運(yùn)動(dòng)量取決于個(gè)人CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、訓(xùn)練目標(biāo)和并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓、肥胖、關(guān)節(jié)炎等）。越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了體育運(yùn)動(dòng)與健康狀況之間的量效關(guān)系［11］。運(yùn)動(dòng)能否逆轉(zhuǎn)CVD仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題；然而，能量消耗≥1 500 kcal/周和2 200 kcal/周的界限，分別與冠狀動(dòng)脈病變的穩(wěn)定性和斑塊消退有關(guān)。值得注意的是，多項(xiàng)研究表明，系統(tǒng)性心臟康復(fù)訓(xùn)練中的能量消耗通常不滿足這兩個(gè)閾值［12-15］。因此，患者可能需要進(jìn)行系統(tǒng)性方案以外的體力活動(dòng)，以達(dá)到能量消耗的最佳水平。

常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練中的運(yùn)動(dòng)量只能使體質(zhì)量減輕1～2 kg。也許正因?yàn)閷?duì)患者減重缺少關(guān)注，部分解釋了為什么在心臟康復(fù)期間體質(zhì)量下降很少。如前所述，大量研究表明，每周的運(yùn)動(dòng)量不足以減輕體質(zhì)量或減少脂肪［12-15］。

3.2 未進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者的運(yùn)動(dòng)建議 雖然極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是合適的運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)，但并非必不可少。對(duì)于未進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而直接進(jìn)行心臟康復(fù)的患者，工作人員應(yīng)保守地安排運(yùn)動(dòng)程序，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)。主管和轉(zhuǎn)診醫(yī)生應(yīng)建議訓(xùn)練強(qiáng)度的上限。初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以根據(jù)心臟事件、出院時(shí)間和患者評(píng)估結(jié)果（包括日常生活活動(dòng)能力）來(lái)確定。監(jiān)測(cè)至少應(yīng)包括癥狀和體征、RPE評(píng)分、心率和過(guò)度運(yùn)動(dòng)的指征。雖然大多數(shù)患者不需要心電監(jiān)護(hù)，但對(duì)于未進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，建議至少在最初的幾個(gè)階段使用心電監(jiān)護(hù)，尤其對(duì)于缺血性病因患者，如果其未進(jìn)行血管重建并且正在接受臨床觀察（即使這些患者非常適合通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)缺血情況）。亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，例如帶有保守運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)的6 min步行試驗(yàn)，可以幫助確定運(yùn)動(dòng)參數(shù)。表3列出了近期未進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者首次心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方［16］?；颊哒＿M(jìn)行3～6次運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)逐漸發(fā)展為與表3中所示的更一致的運(yùn)動(dòng)處方。在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)根據(jù)其對(duì)運(yùn)動(dòng)的正常反應(yīng)，以及有無(wú)出現(xiàn)異常體征或癥狀，進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療。

一種建立初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法是從2～3代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）開(kāi)始，觀察心率、血壓和包括疲勞在內(nèi)的其他生理反應(yīng)。RPE評(píng)分有助于確定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受性，建議范圍為11～13分。另一個(gè)常用的起始點(diǎn)是靜息心率+20～30次/min，應(yīng)該注意MET、心率或RPE評(píng)分，每一種方法均存在個(gè)體差異［10］。表3各組成部分的進(jìn)展應(yīng)基于患者的體征和癥狀、監(jiān)測(cè)反應(yīng)和RPE評(píng)分。如果患者仍無(wú)癥狀，在主管或轉(zhuǎn)診醫(yī)生指導(dǎo)下，可逐漸增加患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。隨著時(shí)間的推移，病情穩(wěn)定的患者通常會(huì)進(jìn)行表2所示的運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)參加或未參加心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者的訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行比較，其生理改善程度相似。

表2 心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的組成部分Table 2 Prescription for cardiorespiratory endurance training of cardiac patients cleared for participation

表3 首次心肺耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的組成部分（適用于近期未進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者）Table 3 Components of initial cardiorespiratory endurance exercise prescription for patients without a recent symptom-limited exercise tolerance test

3.3 心臟康復(fù)以外的身體活動(dòng) 如前所述，許多參與心臟康復(fù)的患者并未達(dá)到預(yù)期的能量消耗水平，尤其是當(dāng)其每周只參加2～3次心臟康復(fù)時(shí)，每次能量消耗通常＜300 kcal。另外，大多數(shù)CVD患者在不參與心臟康復(fù)期間更少參與體力活動(dòng)［17-20］。此外，大多數(shù)參與心臟康復(fù)的患者以前也缺乏運(yùn)動(dòng)。因此，除了規(guī)律地參加心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其面臨著改變生活方式的另一個(gè)挑戰(zhàn)是：增加體力活動(dòng)（這與戒煙、改變飲食習(xí)慣來(lái)減肥，或改變藥物治療方案以控制風(fēng)險(xiǎn)因素，如血脂、血糖或血壓同樣需要改變生活方式）。在不參與心臟康復(fù)期間，患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行30 min以上的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，但許多患者可能需要更多的支持或替代方法來(lái)增加體力活動(dòng)。患者在心臟康復(fù)之外，跟蹤記錄體力活動(dòng)有助于增加體力活動(dòng)總量［21］。

3.4 抗阻訓(xùn)練 經(jīng)過(guò)適當(dāng)篩選評(píng)估后，CVD患者在時(shí)間允許的情況下，完成心肺耐力訓(xùn)練后應(yīng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。許多CVD患者可能不熟悉抗阻訓(xùn)練，需要技術(shù)指導(dǎo)。第六版指南指出抗阻訓(xùn)練對(duì)CVD患者有害或者沒(méi)有益處的觀點(diǎn)未得到目前科學(xué)文獻(xiàn)的支持［22］。對(duì)比抗阻訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)的研究觀察到，CVD患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)，心肌耗氧量需求更低、缺血反應(yīng)減弱、心內(nèi)膜下心肌灌注增高。雖然抗阻訓(xùn)練消耗熱量比耐力運(yùn)動(dòng)少，但肌肉力量增加通常伴隨著基礎(chǔ)代謝率的增加，因此抗阻訓(xùn)練是一種合適的訓(xùn)練形式，有助于患者達(dá)到和保持健康體質(zhì)量。提高和保持肌肉力量和肌肉耐力可能加速恢復(fù)正常工作和娛樂(lè)活動(dòng)，并可能延長(zhǎng)老年患者獨(dú)立生活的時(shí)間。

雖然有充分的證據(jù)支持抗阻訓(xùn)練的安全性和有效性，但對(duì)患者的選擇要慎重。在確定患者是否適合抗阻訓(xùn)練時(shí)，心臟康復(fù)工作人員應(yīng)考慮以下因素：心肌梗死或心臟手術(shù)后至少6～10周，并持續(xù)參加4周有監(jiān)測(cè)的心肺耐力訓(xùn)練；接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療〔經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或其他〕術(shù)后至少3周，并持續(xù)參與2周有監(jiān)測(cè)的心肺耐力訓(xùn)練；參與有監(jiān)測(cè)的心肺耐力訓(xùn)練無(wú)以下?tīng)顩r：急性充血性心力衰竭、未控制的心律失常、嚴(yán)重瓣膜病、不穩(wěn)定的高血壓〔中度高血壓（收縮壓＞160 mm Hg或舒張壓＞100 mm Hg）患者應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)血壓管理，盡管其并不是參與抗阻訓(xùn)練的絕對(duì)禁忌證〕、不穩(wěn)定的癥狀?；颊哌M(jìn)行抗阻訓(xùn)練的許可應(yīng)由醫(yī)務(wù)科主任、外科醫(yī)生或其他全科醫(yī)生（視情況而定）批準(zhǔn)。一旦患者被允許參與，肌肉力量的基線測(cè)量將有助于建立一個(gè)安全的初始訓(xùn)練程序，并隨著時(shí)間的推移觀察患者的訓(xùn)練適應(yīng)性。在整個(gè)肌力評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心率、RPE評(píng)分、心電圖和反應(yīng)，并應(yīng)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)暮粑夹g(shù)（避免憋氣或緊張）?？梢栽谥貜?fù)開(kāi)始前測(cè)量血壓，然后在最后一次重復(fù)完成后立即再次測(cè)量血壓。肌力評(píng)估的方法包括：（1）最大單次重復(fù)（1 RM）——確定患者可以舉起一次，但不能舉起兩次的最大重量，同時(shí)保持正確的姿勢(shì)而不變形。（2）多次重復(fù)（6～15 RM）——確定患者能舉起6～15次的最大重量，同時(shí)保持正確的姿勢(shì)而不變形。（3）有心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的工作人員在進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估時(shí)，也可以使用反復(fù)試驗(yàn)法。

雖然最大單次重復(fù)評(píng)估通常用于健康人群，但多次重復(fù)評(píng)估壓力較小，可以為大多數(shù)CVD患者提供合理的肌肉骨骼健康基線水平。CVD患者肌肉力量和耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方見(jiàn)表4。與心肺耐力訓(xùn)練一樣，表4中指定的要素必須個(gè)性化，以滿足患者的需要和目標(biāo)。

表4 CVD患者肌肉力量和耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的組成部分Table 4 Components of an exercise prescription for muscular strength and endurance for cardiac patients cleared for participation

3.5 柔韌性訓(xùn)練 最佳的肌肉骨骼功能要求患者在所有關(guān)節(jié)中保持足夠的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）。尤其重要的是要保持下背部和大腿后部的靈活性。這些區(qū)域缺乏柔韌性可能會(huì)增加慢性腰痛的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防和康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)該包括促進(jìn)保持柔韌性的運(yùn)動(dòng)［23］。老年人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)纳煺?，特別是上、下軀干及頸部、臀部。表5列出了肌肉骨骼柔韌性訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方。與心肺耐力訓(xùn)練、肌肉力量和耐力訓(xùn)練一樣，表格中的規(guī)定元素應(yīng)根據(jù)患者的需要和目標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。

表5 肌肉骨骼柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的組成部分Table 5 Components of an exercise prescription for musculoskeletal flexibility

4 小結(jié)

總之，心臟康復(fù)是多維度、多學(xué)科，通過(guò)加快心血管事件后恢復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和過(guò)早死亡來(lái)優(yōu)化CVD患者健康狀況的方法。在第六版指南中詳細(xì)描述了參加心臟康復(fù)的諸多益處。

隨著人們對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活方式改變受益的深入認(rèn)識(shí)，心臟康復(fù)的適應(yīng)證不斷增多，心臟瓣膜病和心力衰竭患者的治療和管理也取得了很大進(jìn)展，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)處方的安全性上增加了很多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，第六版指南更新了不同人群治療管理的建議。

《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要》［24］、《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》［25］以藥物、運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)、心理五大處方為抓手，提出了心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程、風(fēng)險(xiǎn)控制方法，同時(shí)修訂了符合中國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)質(zhì)量控制?？祻?fù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。精煉心臟康復(fù)質(zhì)量控制核心要素，包含：（1）系統(tǒng)質(zhì)量控制：包括心臟康復(fù)工作人員的能力建設(shè)，心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程文件，心臟康復(fù)納入和完成比例及流程文件；（2）過(guò)程質(zhì)量控制：包括對(duì)評(píng)估內(nèi)容、時(shí)間和頻率要求的流程文件，個(gè)體化心臟康復(fù)處方制定標(biāo)準(zhǔn)，患者自我管理能力評(píng)價(jià)和心臟康復(fù)執(zhí)行情況評(píng)價(jià)；（3）結(jié)局質(zhì)量控制：包括對(duì)患者臨床指標(biāo)、健康指標(biāo)、行為指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)；（4）風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量控制：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)分層和治療效果與康復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)，如操作的任一環(huán)節(jié)不能很好地執(zhí)行，心臟康復(fù)的獲益均會(huì)明顯降低。

本文希望對(duì)我國(guó)從事心臟康復(fù)的一線臨床工作人員有所參考和幫助，讓更多的心血管醫(yī)生、患者參與其中并持續(xù)堅(jiān)持，而這需要政策引導(dǎo)和績(jī)效激勵(lì)，也需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和與時(shí)俱進(jìn)的技術(shù)手段拓展心臟康復(fù)相關(guān)的服務(wù)可及性，這是一項(xiàng)迄今為止成本效益最高但又未被充分利用的干預(yù)措施。他山之石，可以攻玉。需要借鑒和學(xué)習(xí)歐美的成功經(jīng)驗(yàn)，以此推動(dòng)我國(guó)心臟康復(fù)學(xué)科的建設(shè)和臨床發(fā)展，讓更多的患者獲益。

本文無(wú)利益沖突。