程玲，揭敏

(中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 消毒供應(yīng)室，廣東 中山，528430)

保濕預(yù)處理是滯留器械清洗前的重要環(huán)節(jié)，2016年制訂的WS 310.2《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(CSSD)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中就提出了關(guān)于保濕預(yù)處理的相應(yīng)要求[1]。但是，中國(guó)的消毒供應(yīng)中心工作制度并非24 h制，無(wú)法對(duì)手術(shù)室使用的器械及時(shí)回收并清洗，導(dǎo)致最終的清洗效果不佳[2]。而有效的保濕預(yù)處理方法可以清除器械上附著的有機(jī)干涸物，提高清洗質(zhì)量，防止二次感染和生物膜的形成。前饋控制即在事件未發(fā)生前，通過(guò)收集、整理已有資料并預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提前采取應(yīng)對(duì)措施以避免偏差的控制技術(shù)，目前已引入醫(yī)院護(hù)理工作中，但關(guān)于手術(shù)器械的研究相對(duì)較少[3]。本研究將前饋控制理念融入保濕預(yù)處理中，探究其對(duì)長(zhǎng)時(shí)間滯留手術(shù)器械清洗質(zhì)量的效用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院2020年6～9月手術(shù)室23：00滯留至第2天7：00的隔夜的300件手術(shù)器械作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分類法分為對(duì)照組(150件)和觀察組(150件)。對(duì)照組手術(shù)器械平均放置時(shí)間(8.43±0.46)h，包含平面類器械、管腔類器械、帶孔或有齒器械，各50件；觀察組手術(shù)器械平均放置時(shí)間(8.37±0.51)h，包含平面類器械、管腔類器械、帶孔或有齒器械，各50件。本研究使用的儀器和設(shè)備包含3M70508 BMEC全能高效多酶清洗液(上海聚幕醫(yī)療器械有限公司，70508-M，500 mL×10瓶/箱)，超聲波清洗機(jī)(深圳市潔盟清洗設(shè)備有限公司，型號(hào)：JM-03D-45/80)，醫(yī)用硬質(zhì)滅菌容器/滅菌盒。

1.2 保濕方法

1.2.1 常規(guī)保濕處理 對(duì)照組采用常規(guī)保濕處理。工作人員在手術(shù)結(jié)束后，將手術(shù)器械拆分為單獨(dú)的零件，并浸入手術(shù)后剩余的潔凈無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液中浸泡5 min，去除明顯污漬，取出后噴灑專用保濕劑進(jìn)行保濕預(yù)處理。對(duì)于污染嚴(yán)重的器械部件，將其再次放入含有適量多酶清洗液的25 ℃溫水中，并確保各器械部件能完全浸入其中，浸泡時(shí)間不多于5 min。所有手術(shù)器械達(dá)到浸泡時(shí)間后，均使用流動(dòng)的清水沖洗1次，將手術(shù)器械放入清洗機(jī)內(nèi)清洗。

1.2.2 基于前饋控制理念的保濕預(yù)處理 觀察組采用基于前饋控制理念的保濕預(yù)處理。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，本院長(zhǎng)時(shí)間滯留手術(shù)器械預(yù)處理存在以下問(wèn)題：① 手術(shù)器械清洗時(shí)不能嚴(yán)格按照規(guī)范的流程操作，導(dǎo)致出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染；② 手術(shù)器械預(yù)處理時(shí)不能結(jié)合手術(shù)器械的特點(diǎn)加入合適配比的酶，易出現(xiàn)二次污染；③ 清洗操作不當(dāng)，導(dǎo)致手術(shù)器械的臨床使用效果降低，縮短手術(shù)器械使用壽命；④ 滅菌時(shí)未對(duì)器械進(jìn)行合適的分組，使得滅菌效果降低。

1.2.2.2 成立小組 成立前饋控制小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人，余下成員包含1名清洗質(zhì)量控制護(hù)士和1名保濕預(yù)處理方法帶教護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督、控制手術(shù)器械保濕預(yù)處理的質(zhì)量；帶教護(hù)士的主要職責(zé)是對(duì)消毒室護(hù)士進(jìn)行手術(shù)器械保濕預(yù)處理培訓(xùn)、考核；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)最終質(zhì)量的驗(yàn)收，存在的問(wèn)題及后期改進(jìn)建議的提出。

1.2.2.3 人員培訓(xùn) 邀請(qǐng)保濕凝膠生產(chǎn)商入院培訓(xùn)，以確保隔夜手術(shù)器械預(yù)處理人員能嚴(yán)格按照保濕凝膠使用方法，對(duì)手術(shù)器械及時(shí)進(jìn)行有效的預(yù)處理。所有手術(shù)器械預(yù)處理人員均參加培訓(xùn)考核。前饋控制小組嚴(yán)格把控清洗質(zhì)量，詳細(xì)分析手術(shù)器械復(fù)洗原因，并將手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格率記為績(jī)效考核的一部分。

1.2.2.4 建立流程 建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，并要求隔夜手術(shù)器械預(yù)處理人員嚴(yán)格遵循流程。對(duì)于清洗難度大的手術(shù)器械，清洗之前需將器械分類，然后依據(jù)器械污染程度首先使用不同濃度的3M70508 BMEC全能高效多酶清洗液處理，然后采用專用清洗刷刷洗，最后使用超聲波清洗機(jī)，精密儀器無(wú)需機(jī)洗。清洗完成后，由質(zhì)檢護(hù)士檢查清洗質(zhì)量，對(duì)于合格的手術(shù)器械進(jìn)行分類包裝，放入醫(yī)用硬質(zhì)滅菌容器/滅菌盒，并定期檢查保濕凝膠數(shù)量和膠體標(biāo)識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 濕包率：采用目測(cè)法判斷濕包率。判斷標(biāo)準(zhǔn)為，包裹不完全防水時(shí)，測(cè)試膠帶或器械外部可見(jiàn)明顯潮濕，或內(nèi)層包裹內(nèi)物品上有水滴；當(dāng)包裹打開(kāi)使用時(shí)是潮濕的。上述判斷標(biāo)準(zhǔn)中，出現(xiàn)其一即為濕包。② 合格率：采用ATP生物熒光法檢測(cè)和細(xì)菌檢測(cè)法確定合格率。ATP生物熒光法檢測(cè)選用3M Clean-Trace ATP生物熒光檢測(cè)儀(明尼蘇達(dá)礦業(yè)及機(jī)器制造公司，型號(hào)：NG3)檢測(cè)器械表面殘存的微生物，靈敏度為10～15 mol ATP，范圍為0-999999 RLU。RLU≤150代表陰性，即合格。細(xì)菌檢測(cè)法采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó))檢測(cè)手術(shù)器械表面的微生物殘留。合格標(biāo)準(zhǔn)為≤20 cfu/件，且無(wú)任何致病菌。③ 外觀情況：采用目測(cè)法聯(lián)合放大鏡觀察法查看每件完成清洗的手術(shù)器械，觀察其表面光亮度，以及血漬、污垢、銹斑的殘存情況。④ 清洗質(zhì)量：采取自擬清洗質(zhì)量評(píng)分表對(duì)手術(shù)器械清洗前后的清洗質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，共4個(gè)版塊，各25分，評(píng)分越高表示清洗質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2種處理方式下手術(shù)器械清洗質(zhì)量濕包率

觀察組的濕包率為0.67%(1/150)，低于對(duì)照組的4.67%(7/150)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.623，P=0.032)。

2.2 2種處理方式下不同手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格率

觀察組在2種檢測(cè)方法下平面類器械、管腔類器械、帶孔或有齒器械的清洗合格率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2種處理方式下不同手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格率比較[例(%)]

2.3 2種處理方式下手術(shù)器械清洗后外觀情況比較

觀察組器械清洗后外觀光亮度高于對(duì)照組，血跡、銹斑、污漬及水垢殘存率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2種處理方式下手術(shù)器械清洗后外觀情況比較[例(%)]

2.4 2種處理方式下手術(shù)器械清洗質(zhì)量

清洗前，2組手術(shù)器械的清洗質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；清洗后，2組手術(shù)器械的清洗質(zhì)量評(píng)分均高于清洗前(P均<0.05)，且觀察組手術(shù)器械的清洗質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2種處理方式下手術(shù)器械清洗質(zhì)量比較分)

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間滯留的手術(shù)器械由于各種原因在使用后不能及時(shí)回收至消毒中心進(jìn)行清洗滅菌，會(huì)使得后期清洗成本增加，而且手術(shù)器械表面滋生大量微生物，最終致使器械有效使用期縮短。手術(shù)器械的保濕預(yù)處理不僅保障了器械的使用效果，還避免了醫(yī)源性交叉感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)器械在前饋控制理念的指導(dǎo)下采用保濕預(yù)處理后，濕包率為0.67%，低于對(duì)照組的4.67%(P<0.05)，這與孫振法等[4]的研究結(jié)果類似。由此提示，基于前饋控制理念的保濕預(yù)處理可以保障長(zhǎng)時(shí)間滯留手術(shù)器械清洗合格率。分析本研究所得結(jié)果，在前饋控制理念指導(dǎo)下，對(duì)手術(shù)器械的清洗流程進(jìn)行規(guī)范化管理，并要求所有人員嚴(yán)格按照流程進(jìn)行。所有的器械均多次進(jìn)行質(zhì)檢，保證了手術(shù)器械取出時(shí)的干燥性，降低了濕包率。同時(shí)，硬質(zhì)容器的使用也是濕包率下降的一個(gè)重要原因[5]。與此同時(shí)，本研究結(jié)果表明，觀察組在2種檢測(cè)方法下各類手術(shù)器械的清洗合格率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，這與周四萍等[6]的研究結(jié)果一致。由此提示，前饋控制理念指導(dǎo)下的保濕預(yù)處理工作保障了手術(shù)器械清洗的效果，改善了清洗質(zhì)量。分析原因?yàn)?，前饋控制技術(shù)通過(guò)模擬長(zhǎng)期滯留手術(shù)器械所處的環(huán)境對(duì)其進(jìn)行清洗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并及時(shí)采用多酶堿性清洗保濕劑將器械表面的有機(jī)物及時(shí)分解，以免其形成難以清洗的生物膜。同時(shí)，前饋控制小組的建立幫助手術(shù)器械使用者明確了手術(shù)器械保濕預(yù)處理的重要性，并掌握了正確的預(yù)處理方法，有效保障了手術(shù)器械清洗的合格率[7]。本研究結(jié)果表明，觀察組器械清洗后外觀光亮度高于對(duì)照組，血跡、銹斑、污漬及水垢殘存率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，清洗質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。由此提示，基于前饋控制理念的保濕預(yù)處理可以保障長(zhǎng)期滯留手術(shù)器械清洗后的外觀和質(zhì)量。分析其原因在于，本研究對(duì)長(zhǎng)期滯留手術(shù)器械首先進(jìn)行了預(yù)沖洗，然后噴灑保濕凝膠，最后密封保存，避免了污染物在器械表面凝固，最終保障了手術(shù)器械清洗后的外觀和質(zhì)量[8]。

綜合可知，基于前饋控制理念的保濕預(yù)處理可以提高長(zhǎng)時(shí)間滯留手術(shù)器械清洗質(zhì)量，降低滅菌時(shí)的濕包率，提高手術(shù)器械清洗的合格率，保障了手術(shù)器械使用的安全性和有效性。