近日，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱指導意見）。

有分析指出，在關系到職工全家看病就醫(yī)方面，將會發(fā)生重大變化，“更多普通門診費用會納入統(tǒng)籌基金支付范圍、個人醫(yī)保賬戶實行家庭共濟、小病不用跑到大醫(yī)院看……”

普通門診報銷范圍拓寬

《民生周刊》記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、公眾就醫(yī)需求的提高，個人醫(yī)保賬戶的局限性逐步顯現(xiàn)。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫指出，主要問題體現(xiàn)在保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。此外，還存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。

對此，上海、福建三明等地進行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個人賬戶的制度探索，取得積極成效。

關于此次指導意見，“總的考慮是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務能力，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔?！标惤鸶φf。

陳金甫介紹，指導意見在建立門診共濟保障機制方面主要有三條措施。

一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分特殊病、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。

這意味著，今后將有更多門診費用可以納入醫(yī)保報銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負擔。

此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，如門診統(tǒng)籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式等。

藥店購藥可報銷

目前，我國零售藥店具有分布范圍廣、市場化程度高、服務靈活便捷的特點，與醫(yī)療機構(gòu)互為補充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務供應。

作為醫(yī)藥服務提供方的重要組成部分，醫(yī)療保障制度建設過程中非常注重發(fā)揮藥店的保障作用。近年來，相關部門把符合條件的零售藥店都納入了基本醫(yī)療保險的定點藥店。

截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概有39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2000億元以上。

有分析認為，個人賬戶實現(xiàn)門診共濟后，藥店的收入將會減少。

今后將有更多門診費用可納入醫(yī)保報銷，減輕百姓就醫(yī)負擔。圖/郭鵬

國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東表示，本次改革注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務的積極作用，在改革過程中也多方聽取了社會相關方的意見，出臺了繼續(xù)支持藥店發(fā)展的一些措施。

據(jù)了解，除了原來個人賬戶可以繼續(xù)用于藥店購藥之外，指導意見主要明確的支持措施中，包括把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診后，可以憑醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等報銷待遇。

同時，指導意見還拓寬了個人賬戶在藥店購買的使用范圍，原來在藥店個人賬戶只能用于購買相關符合規(guī)定的藥品，改革以后在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用也可以由個人賬戶支付。

“通過上述幾條措施，我們預判，定點零售藥店在基本醫(yī)療保障服務過程中可以發(fā)揮更重要、更積極的作用，對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間?！狈l(wèi)東說。

指導意見提出的允許家庭成員共濟的變化，也引起了群眾的廣泛關注。

樊衛(wèi)東介紹，在具體措施上就是，原來職工個人賬戶使用的范圍拓展了，體現(xiàn)在三方面。

第一方面，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，也可以由個人賬戶支付。

第二方面，在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付。

第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

指導意見還提出，要加大對基層醫(yī)療服務的資源優(yōu)化配置，這對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升也有積極影響。

據(jù)悉，為了落實好指導意見的推進措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，將通過3年時間完成制度轉(zhuǎn)軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統(tǒng)籌地區(qū)落實改革措施，在具體落實上，地方的過渡期大致是3年時間。