劉俊玲，張 娟，張運(yùn)豪，王兵亮，李 銳

（1.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2.河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

肝硬化為慢性進(jìn)行性肝病，患者出現(xiàn)腹腔積液是轉(zhuǎn)入失代償期的重要信號(hào)，臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、腹脹、黃疸等［1］，嚴(yán)重危及患者生命，病死率高，生存率低［2］。西醫(yī)治療主要采用抗炎、保肝、增加腎血流量等常規(guī)手段，并輔以飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和微量元素補(bǔ)充等［3］，但對(duì)肝硬化腹腔積液的緩解效果欠佳，腹腔積液難以消退，且有進(jìn)一步惡化增多的可能。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝硬化腹腔積液屬“臌脹”范疇，由氣結(jié)、水停、血瘀搏結(jié)導(dǎo)致，多由肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化等脾腎陽虛導(dǎo)致。溫陽利水湯為中醫(yī)經(jīng)典方，有補(bǔ)腎益氣、健脾寧心功效［4-5］。本研究中探討了改良溫陽利水湯佐治脾腎陽虛型肝硬化腹腔積液的療效，以及對(duì)患者生化指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見（2011年，海南）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診為肝硬化腹腔積液；中醫(yī)辨證分型為脾腎陽虛型；對(duì)本研究治療方案能耐受。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他肝臟疾??；已接受相關(guān)治療，并可能影響效應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)；伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定服藥；臨床資料不全；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥、特殊生理變化等；治療期間服用其他影響療效的藥物而被迫終止治療。

病例選擇與分組：選取河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院肝硬化科2018年3月至2020年3月收治的腎陽虛型肝硬化腹腔積液患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝30）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝30）

1.2 方法

兩組患者均予基礎(chǔ)常規(guī)治療，包括抗炎、保肝治療，低鹽、低脂、低糖飲食控制治療，運(yùn)動(dòng)干預(yù)，補(bǔ)充微量元素，維持水、電解質(zhì)平衡等；并給予注射用谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031265，規(guī)格為每支0.6 g）1.2 g，加入250 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每日1次；給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173303，規(guī)格為每片300 mg）口服，每次1片，每日1次。觀察組加用改良溫陽利水湯（組方：炒白芍、茯苓、丹參、苣荬菜各20 g，制附子、白術(shù)、郁金、五味子、連翹、靈芝孢子粉各15 g，澤瀉、川芎各12 g，生姜、莪術(shù)、女貞子各10 g，大棗5枚）治療，每日1劑，水煎煮，得藥湯400 mL，早晚分服。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：測(cè)量患者治療前后癥狀體征指標(biāo)，包括體質(zhì)量、腹圍、脾臟厚度等。采集患者治療前后的空腹靜脈血各3 mL，加入含乙二胺四乙酸鈉的抗凝管中，采用Allegra X-64R型離心機(jī)（美國(guó)貝克曼公司）離心（轉(zhuǎn)速為5 000 r／min，離心半徑為5 cm）5 min，分離得血清樣本；采用BS220型全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司）檢測(cè)肝功能生化指標(biāo)水平，包括總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），肝纖維化指標(biāo)Ⅲ型前膠原肽（PC-Ⅲ）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）。

療效判定［6］：顯效，癥狀完全消失，一般情況良好，肝脾腫大穩(wěn)定不變或脾臟較治療前縮小，無叩痛及壓痛，腹腔積液消失，肝功能恢復(fù)正常，以上指標(biāo)保持穩(wěn)定半年以上；有效，主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，腹腔積液減輕50%以上而未完全消失，肝功能指標(biāo)下降50%以上而未完全正常；無效，未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化。總有效＝顯效＋有效。

安全性：統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝30］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝30］

表3 兩組患者癥狀體征改善情況比較（±s，n＝30）Tab.3 Comparison of improvement of symptoms and signs between the two groups（±s，n＝30）

表3 兩組患者癥狀體征改善情況比較（±s，n＝30）Tab.3 Comparison of improvement of symptoms and signs between the two groups（±s，n＝30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別體質(zhì)量（kg） 腹圍（cm） 脾臟厚度（cm）觀察組對(duì)照組t值P值治療前72.98±10.37 72.03±10.10 0.359 0.710治療后61.03±8.36*66.41±8.14*2.525 0.014治療前89.12±4.37 89.79±4.52 0.584 0.562治療后81.02±4.03*84.73±4.11*3.530 0.001治療前16.38±3.65 15.82±3.60 0.598 0.552治療后9.89±2.97*11.76±3.11*2.382 0.020

表4 兩組患者肝功能生化指標(biāo)比較（±s，n＝30）Tab.4 Comparison of biochemical indexes of liver function between the two groups（±s，n＝30）

表4 兩組患者肝功能生化指標(biāo)比較（±s，n＝30）Tab.4 Comparison of biochemical indexes of liver function between the two groups（±s，n＝30）

組別TBiL（μmol／L） ALT（IU／L） AST（IU／L）觀察組對(duì)照組t值P值治療前49.28±7.11 50.82±7.18 0.835 0.407治療后21.09±4.32*25.24±4.76*3.536 0.001治療前81.32±8.78 82.67±8.10 0.619 0.538治療后42.42±6.37*47.76±6.73*3.156 0.003治療前92.34±9.12 91.25±9.32 0.458 0.649治療后45.87±6.21*52.03±6.45*3.769 0.000

表5 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較（±s，n＝30）Tab.5 Comparison of liver fibrosis indexes between the two groups（±s，n＝30）

表5 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較（±s，n＝30）Tab.5 Comparison of liver fibrosis indexes between the two groups（±s，n＝30）

組別PC-Ⅲ（ng／L） LN（μg／L） HA（μg／L）觀察組對(duì)照組t值P值治療前178.38±18.23 173.12±17.39 1.144 0.257治療后108.32±12.87*117.23±13.86*2.580 0.012治療前216.32±32.17 211.92±29.36 0.553 0.582治療后142.23±16.56*155.10±17.82*2.898 0.005治療前282.12±37.19 289.32±38.23 0.739 0.463治療后174.28±20.23*189.21±22.18*2.724 0.008

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝30］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝30］

3 討論

肝硬化為各類肝臟炎性疾病病情進(jìn)展加重轉(zhuǎn)入失代償期的病變過程，表現(xiàn)為肝臟細(xì)胞病變、壞死、再生及纖維化增生。由于機(jī)體的肝臟組織代償功能較強(qiáng)，早期肝硬化患者并無明顯癥狀，病情迅速進(jìn)展到晚期時(shí)出現(xiàn)腹腔積液，導(dǎo)致肝脾腫脹、腹脹、黃疸等嚴(yán)重癥狀，直接危及患者生命［7］。因此，如何通過輔助治療措施進(jìn)一步提高肝硬化腹腔積液的療效，已成為臨床肝病科的研究重點(diǎn)。肝硬化腹腔積液屬中醫(yī)“臌脹”“水臌”范疇，由于機(jī)體內(nèi)外各種因素導(dǎo)致正氣虧虛，濕熱郁瘀不暢，濕熱之毒犯于肝臟，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化、三焦氣化無力，造成氣體、血水在腹內(nèi)積聚，形成肝臟臌脹，臨床表現(xiàn)為腹大如鼓、黃疸水腫、腹部青筋暴露等。正氣虧虛、肝郁血滯、肝脾失調(diào)、水濕不化是其發(fā)生的根本病機(jī)［8-9］。中醫(yī)對(duì)該病的治療應(yīng)以溫陽健脾、補(bǔ)腎益氣、利氣行水、扶正固本為主要治療原則。

溫陽利水湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水、補(bǔ)腎健脾、益氣寧心等功效，用于水腫等證屬陽虛水泛癥［10］。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組臨床療效顯著提升，患者的體質(zhì)量、腹圍、脾臟厚度等癥狀體征均顯著改善。改良溫陽利水湯方中，制附子補(bǔ)火助陽、回陽救逆，茯苓、澤瀉利水滲濕、健脾寧心，炒白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽，白術(shù)健脾益氣、燥濕、利水，郁金行氣解郁、利膽退黃，丹參活血祛瘀、涼血消癰，大棗、五味子、女貞子健脾和胃、補(bǔ)脾益氣、補(bǔ)益肝腎，連翹清熱解毒，散結(jié)消腫，莪術(shù)行氣解郁、破瘀止痛，苣荬菜清熱解毒、利水保肝，靈芝孢子粉利水益腎、滋補(bǔ)肝腎、扶正固本［11］。全方配伍合理，共奏扶陽固本、溫補(bǔ)脾腎、利水行氣之功效。觀察組加用改良溫陽利水湯治療，TBiL，ALT，AST，PC-Ⅲ，LN，HA等指標(biāo)水平均顯著改善?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參、茯苓等具有較強(qiáng)的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用，可減少氧自由基等應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肝臟的損傷，可有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，則PC-Ⅲ，LN，HA等指標(biāo)均得到改善；連翹、白芍、郁金等可直接降低AST，ALT，TBiL的水平，保護(hù)患者的肝功能［12-13］。觀察組不良反應(yīng)未顯著增加，提示聯(lián)合治療方案安全性良好。

綜上所述，改良溫陽利水湯佐治脾腎陽虛型肝硬化腹腔積液療效較好，能改善患者的癥狀體征、肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)，且安全性較好。