金路，張誠

胃癌是我國消化道腫瘤的高發(fā)類型，胃癌的早期發(fā)現(xiàn)與早期治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及早癌篩查理念與知識的普及，早期胃癌的內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)與診斷率越來越高，同時(shí)以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為代表的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)日益成熟，已經(jīng)成為早期胃癌的重要治療手段[2]。由于受到診療理念及技術(shù)瓶頸的限制，ESD目前在大部分基層醫(yī)院仍未廣泛開展，許多可以在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的早期胃癌患者仍在接受外科手術(shù)切除。本研究擬比較外科手術(shù)與ESD治療早期胃癌的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年8月浙江省寧?？h第一醫(yī)院收治的早期胃癌患者53例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。其中男36例，女17例；年齡30～86歲，平均（60.3±10.5）歲。行外科手術(shù)或ESD治療，所有患者均在術(shù)前簽署了知情同意書。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)分析53例患者的病灶特征（部位、大小、形態(tài)）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（出血、穿孔、消化道狹窄、腸梗阻及感染等）、術(shù)后飲食開放時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后生活質(zhì)量（Spitzer生活質(zhì)量總體評分量表評價(jià)）。

隨訪時(shí)間從患者術(shù)后出院的第1天開始算起，分別于第1年的3、6及12個(gè)月各隨訪1次，若無殘留病灶、無復(fù)發(fā)者，此后每年隨訪1次；對于有殘留及復(fù)發(fā)者，根據(jù)具體情況再次行內(nèi)鏡檢查或追加外科手術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪1次。隨訪截止到2020年9月1日。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶特征53例患者病灶位于賁門8例，胃體15例，胃角10例，胃竇20例。病灶分布以胃竇最多，胃體次之，胃竇病變以前壁居多，胃體病變以小彎側(cè)居多。53例病灶長徑為1～10cm，平均3.28cm；病灶面積為1～92cm2，平均14.38cm2。

2.2 手術(shù)情況53例患者中，23例行ESD治療（ESD組），30例行胃大部切除（開放組）。ESD組男14例，女9例；年齡30～85歲，平均（61.1±13.1）歲；手術(shù)時(shí)間15～160min，平均（50.5±10.2）min。術(shù)中發(fā)生大出血1例（4.3%），在內(nèi)鏡下成功止血；發(fā)生穿孔1例（4.3%），在病變切除后及時(shí)止血夾夾閉；發(fā)生延遲性出血1例（4.3%），發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，在內(nèi)鏡下成功止血。

開放組男22例，女8例；年齡31～86歲，平均（60.8±14.2）歲；手術(shù)時(shí)間220～300 min，平均（250.0±24.1）min。術(shù)中發(fā)生大出血2例（6.7%），均成功止血；術(shù)后發(fā)生吻合口出血2例，在內(nèi)鏡下成功止血；術(shù)后發(fā)生了吻合瘺1例，予留置空腸營養(yǎng)管及內(nèi)鏡下鈦夾閉合處理；發(fā)生了胃排空障礙3例，予對癥處理后好轉(zhuǎn)。ESD組手術(shù)時(shí)間短于開放組（t=37.30，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后情況ESD組術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間24～72 h，平均（48.4±5.4）h；住院時(shí)間4～8d，平均（5.0±2.4）d。開放組術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間7～9d，平均（8.5±1.6）d；住院時(shí)間10～15 d，平均（13.5±5.3）d。ESD組術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開放組（t≥7.14，均P＜0.01）。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量評分比較ESD組術(shù)后1、2及4周生活質(zhì)量評分均明顯高于開放組（均P＜0.05），術(shù)后8周兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后Spitzer生活質(zhì)量評分比較 分

2.5 術(shù)后病理53例病灶均為整塊切除，整塊切除率為100%。ESD組23例病灶四周及基底切緣均為陰性，完整切除率100%；其中高分化癌15例，中分化癌6例，低分化癌2例；黏膜內(nèi)癌18例，累及黏膜下層5例，神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓均陰性。開放組30例四周切緣均陰性；黏膜內(nèi)癌21例，累及黏膜下層9例，其中有3例神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓陽性。

3 討論

近年來，隨著色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及共聚焦內(nèi)鏡等一系列新興內(nèi)鏡技術(shù)的普及與廣泛應(yīng)用，越來越多的早期胃癌被早期發(fā)現(xiàn)，同時(shí)早期胃癌特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與顯微鏡下病理表現(xiàn)的相互印證也極大提高了內(nèi)鏡下對早期胃癌的診斷準(zhǔn)確性，而多種胃黏膜染色技術(shù)的成熟應(yīng)用也大大提高了對于早期胃癌病變范圍的判斷準(zhǔn)確性[1]。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的大多早期胃癌多停留在黏膜內(nèi)的早期階段，實(shí)施內(nèi)鏡下切除治療即可達(dá)到徹底治愈。早期發(fā)現(xiàn)、早期微創(chuàng)切除已經(jīng)使早期胃癌的治療模式由外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡治療為主，極大的改善了患者的預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量。

由于診療觀念更新不及時(shí)、內(nèi)鏡技術(shù)瓶頸限制等因素，目前基層醫(yī)院對于早期胃癌的治療大多仍采取外科手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，ESD與外科手術(shù)在早期胃癌的療效上基本相當(dāng)，但是ESD患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高[2]。盡管ESD術(shù)后仍有延遲性出血及穿孔等小概率并發(fā)癥情況，但大多均可在內(nèi)鏡下進(jìn)行有效處理[3-4]，內(nèi)鏡技術(shù)可以確保早期胃癌患者ESD圍手術(shù)期的安全[5]。

ESD術(shù)后病理是進(jìn)行預(yù)后判斷及診療決策的重要依據(jù)。ESD術(shù)后病理常規(guī)進(jìn)行2 mm切片的詳細(xì)病理評估，包括病變的組織學(xué)分級、浸潤深度、水平切緣、基底切緣、神經(jīng)侵犯及脈管癌栓等情況，能夠確保術(shù)后病理的準(zhǔn)確性。因此，ESD對于早期胃癌內(nèi)鏡下切除的更大意義在于精確的病理診斷。對于浸潤較深、分化差的高?；颊邞?yīng)選擇進(jìn)一步的手術(shù)治療；對于判斷困難或拒絕外科治療的患者采取嚴(yán)密的內(nèi)鏡隨訪是監(jiān)測病灶變化的有效手段。

綜上所述，ESD治療早期胃癌是安全、有效的，內(nèi)鏡技術(shù)能有效確保圍手術(shù)期患者安全，術(shù)后精細(xì)病理評估能夠?yàn)榛颊咧贫ň珳?zhǔn)的術(shù)后隨訪策略，基層醫(yī)院應(yīng)該積極推進(jìn)。