劉嘯峰 翟 建 陸志前（池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，池州247000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是臨床少見的胃腸道間葉源性腫瘤，其發(fā)病率僅占胃腸道惡性腫瘤的2%左右［1-2］。目前首選治療方案為手術(shù)治療，臨床常規(guī)病理學(xué)檢查可有效評估GIST手術(shù)預(yù)后的侵襲危險性，但卻不能為術(shù)前定制科學(xué)有效的治療方案提供判斷依據(jù)［3］。術(shù)前評估患者惡性程度、影像學(xué)特征等對于制定合理的手術(shù)方案至關(guān)重要，多層螺旋CT（MSCT）檢查具有良好的密度、空間分辨率，可對腫瘤進(jìn)行全方位、多角度的評估，為臨床上準(zhǔn)確定位腫瘤以及腫瘤的定性診斷提供重要參考價值［4］。MSCT影像特征可有效顯示腫瘤密度、大小、形態(tài)、邊界等，盡管大量文獻(xiàn)報道，CT影像特征可反映病理危險度，不同免疫組化分型患者的影像特征存在一定差異，但對于影像特征與GIST的病理危險度及免疫組化分型的相關(guān)性尚未明確［5-6］。因此，本研究收集了120例經(jīng)首次手術(shù)病理診斷的GIST患者，且具備完整的CT影像學(xué)資料，將其影像特征與術(shù)后免疫組化以及病理危險度進(jìn)行對照研究，從而運(yùn)用影像學(xué)檢測，正確預(yù)評估腫瘤侵襲性，指導(dǎo)醫(yī)師制定治療、隨訪方案，降低臨床復(fù)發(fā)率風(fēng)險，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2016年4月至2020年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的120例GIST患者，男57例，女63例，年齡35～79歲，平均（61.20±11.07）歲。

1.2 方法

1.2.1 128 -MSCT檢查 入組患者采用128層MSCT（GE）進(jìn)行檢查。檢測前約8 h禁食，掃描前飲水600～800 ml，醫(yī)師指導(dǎo)患者取仰臥位，依次行腹部CT平掃（膈頂至恥骨聯(lián)合水平）和增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注80～100 ml碘海醇，保持注射速度2.5～3.0 m/ls，隨后開展動脈期掃描，時間約30 s，靜脈期掃描，時間約60 s，延遲期掃描，時間約180 s，掃描范圍與平掃保持一致。掃描參數(shù)設(shè)置如下：掃描層厚5 mm、層間距5 mm、螺距1.0 mm、管電流300 mA、管電壓120 kV、矩陣512×512、重建層厚5 mm。

1.2.2 影像學(xué)分析 將影像圖傳至工作站，由高年資影像學(xué)醫(yī)師盲法分析，若分析結(jié)果不一致時需在科室內(nèi)共同討論達(dá)成統(tǒng)一。GIST的主要影像特征包括腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)、腫瘤密度、生長方式、強(qiáng)化程度，其中根據(jù)CT值上升情況將強(qiáng)化程度分為三個級別，包括輕度（＜20 HU）、中度（20～40 HU）、顯著（＞40 HU）。根據(jù)是否有壞死囊變將腫瘤密度分為均勻、不均勻。

1.2.3 免疫組化分型 根據(jù)Erlandson等［7］提出的分型方法可將GIST患者分為4型，平滑肌方向分化型（Ⅰ型）表現(xiàn)為desmin、SMA、actin等呈陽性，神經(jīng)方向分化型（Ⅱ型）表現(xiàn)為NSE、S-100等呈陽性，平滑肌和神經(jīng)雙向分化型（Ⅲ型）表現(xiàn)為NSE、S-100、desmin、SMA、actin等呈陽性，缺乏分化特征型（Ⅳ型）僅表現(xiàn)為vimentin陽性，以上抗體皆為陰性，見圖1。

1.2.4 病理危險度分級［8］采用美國國立衛(wèi)生院2008年頒布的危險度分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤大小、核分裂數(shù)以及腫瘤原發(fā)部位將患者分為極低危、低危、中危、高危，見圖2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析影像特征與病理危險度及免疫組化分型的相互關(guān)系。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 免疫組化分型（×200）Fig.1 Immunohistochemical typing（×200）

圖2 危險度分級CT圖Fig.2 Risk Classification of CT

2 結(jié)果

2.1 不同病理危險度患者的影像特征 120例患者中極低危組21例、低危組24例、中危組39例、高危組36例，腫瘤部位在胃部、小腸，各57例，其他部位6例，高危組患者腫瘤直徑＞10 cm患者比例高于腫瘤直徑＜5 cm患者比例，腫瘤形態(tài)主要為分葉形、類圓形、不規(guī)則形，高危組患者腫瘤密度呈不均勻分布，而極低危組多呈均勻分布，4組患者的生長方式（腔內(nèi)型、腔外型、混合型）、CT強(qiáng)化程度（輕度、中度、顯著）、免疫組化分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型）無顯著差異，不同病理危險度患者間的腫瘤直徑、腫瘤密度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同免疫組化分型患者的影像特征 120例患者中Ⅰ型54例、Ⅱ型27例、Ⅲ型21例、Ⅳ型18例，其中腫瘤部位、腫瘤形態(tài)、生長方式、病理危險程度與免疫組化分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而不同免疫組化分型與腫瘤直徑、腫瘤密度、CT強(qiáng)化程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 病理危險度、免疫組化分型與影像特征的相關(guān)性分析 通過CT數(shù)據(jù)后處理功能分析影像特征（腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤密度、生長方式、腫瘤形態(tài)、CT強(qiáng)化程度），Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示病理危險度與腫瘤直徑、腫瘤密度呈顯著正相關(guān)性，r值分別為0.639、0.685，P值均低于0.05，而與腫瘤部位、生長方式、腫瘤形態(tài)、CT強(qiáng)化程度及免疫組化分型相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示免疫組化分型與腫瘤直徑、腫瘤密度以及CT強(qiáng)化程度具有相關(guān)性，r值分別為-0.732、0.715、-0.686，P值均低于0.05，與腫瘤部位、生長方式、腫瘤形態(tài)以及病理危險度相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。

表1 不同病理危險度患者的影像特征比較Tab.1 Comparison of imaging characteristics of patients with different pathologic risk

表2 不同免疫組化分型患者的影像特征比較Tab.2 Comparison of imaging features of patients with different immunohistochemical types

3 討論

GIST臨床表現(xiàn)與病變大小、部位、良惡性程度等有關(guān)，且臨床多伴隨腹痛、腹部不適或者腹部腫塊等病癥，其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為肝臟轉(zhuǎn)移，其次依次為腹腔以及腹膜后轉(zhuǎn)移等［9］。由于GIST在生物學(xué)形態(tài)上具有侵襲性，即表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性，因此術(shù)前評估至關(guān)重要［10］。GIST的CT影像檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，鄒靜等［11］研究發(fā)現(xiàn)GIST患者術(shù)前CT影像特征與術(shù)后病理危險度的分級存在相關(guān)性，這為CT檢查診斷、鑒別GIST病理危險度提供了重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)不同病理危險度患者間的腫瘤直徑、腫瘤密度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即高危組患者中腫瘤直徑多數(shù)大于10 cm，密度呈不均勻分布，而極低?；蛘叩臀；颊咧心[瘤直徑多數(shù)小于5 cm，密度呈均勻分布，且通過Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示病理危險度與腫瘤直徑、腫瘤密度呈顯著正相關(guān)性，r值分別為0.639、0.685，表明可通過CT影像特征準(zhǔn)確評估腫瘤直徑以及腫瘤密度，與蘇海霞等［3］報道相近，即病理危險程度與腫瘤的大小呈高度正相關(guān)。徐宏偉等［12］研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞10 cm的患者均為高度惡性，隨著直徑的增加則危險度分級升高，腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，增加了治療難度及降低了預(yù)后效果，因此在手術(shù)治療后應(yīng)該加強(qiáng)化療，同時術(shù)后定期復(fù)查，從而及早治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤，提高治療效果。腫瘤生長越大則病灶內(nèi)部越容易出現(xiàn)壞死囊變，從而導(dǎo)致腫瘤密度呈現(xiàn)不均勻分布，且危險度高的患者其腫瘤生長更快、體積更大，更容易出現(xiàn)血供不足、液化壞死、潰瘍等現(xiàn)象，故而腫瘤密度不均勻患者術(shù)后病理危險度分級也趨向于中危、高危狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤危險度與腫瘤部位、生長方式、腫瘤形態(tài)、CT強(qiáng)化程度以及免疫組化分型相關(guān)性不顯著（P＞0.05），表明難以通過腫瘤的發(fā)生部位、生長方式等特征評估GIST的危險性，因此在實(shí)際應(yīng)用中需要綜合評估（如大小、密度、形態(tài)、邊界等），從而有利于良惡性的預(yù)判斷，為臨床手術(shù)治療、術(shù)后隨訪制定周密的方案。

GIST起源于胃腸道的Cajal間質(zhì)細(xì)胞及其同源的中胚葉間質(zhì)干細(xì)胞，其發(fā)病機(jī)制在于血小板源性生長因子受體α基因或者酪氨酸激酶受體基因的獲得性突變［13-14］。GIST具有非定向分化的特點(diǎn)，表型異質(zhì)性，故而需通過免疫組化、超微結(jié)構(gòu)研究以準(zhǔn)確進(jìn)行分型，從而有利于醫(yī)師評估GIST的分化潛能，指導(dǎo)腫瘤的確診、治療［15］。GIST最具特征性的免 疫 組 化 標(biāo) 志 物 為CD34、CD117、DOG-1，其 中CD117可見于所有組織學(xué)類型（良惡性、潛在惡性間質(zhì)腫瘤），三者聯(lián)合診斷具有良好的互補(bǔ)性［16］，如黃婧穎等［9］研究發(fā)現(xiàn)CD34、CD117結(jié)合組織病理學(xué)形態(tài)檢查診斷間質(zhì)瘤具有特異性作用，但聯(lián)合診斷對于危險度方面則意義不大。本研究發(fā)現(xiàn)120例患者中Ⅰ型54例、Ⅱ型27例、Ⅲ型21例、Ⅳ型18例，GIST患者以I型為主，分型比例與ERLANDSON等［7］結(jié)果相近。研究發(fā)現(xiàn)不同免疫組化分型與腫瘤直徑、腫瘤密度、CT強(qiáng)化程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且通過Pearson相關(guān)系數(shù)法進(jìn)一步分析顯示免疫組化分型與腫瘤直徑、腫瘤密度以及CT強(qiáng)化程度具有相關(guān)性（P＜0.05）。一般認(rèn)為腫瘤直徑大、壞死程度高則惡性程度相對更高，研究發(fā)現(xiàn)平滑肌分化型（Ⅰ型）患者病灶相對較大，容易發(fā)生廣泛性壞死，導(dǎo)致腫瘤密度不均勻，故而CT影像上具有明顯特點(diǎn)，可根據(jù)各種分型的CT影像特征差異而初步判斷病變的病理類型［12，17］。此次研究存在一定局限性，例數(shù)太少導(dǎo)致樣本分析中容易出現(xiàn)偏倚，很難進(jìn)一步分析，研究病例的發(fā)病部位基本位于胃、小腸，不能完全反映病理危險度與發(fā)生部位的關(guān)系，多灶性病例的病灶CT影像特征存在差異，其免疫組化類型是否相同以及CT影像特征對惡性程度評估仍將是研究的重難點(diǎn)，因此接下來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，MSCT檢查可有效評估GIST患者的腫瘤大小及密度，其影像特征對于免疫組化分型、病理危險度的區(qū)分具有重要的參考價值，有助于制定合理的治療方案。