河南省南陽南石醫(yī)院（473000）鄧巖巖

特重度燒傷屬于燒傷中較難治療的創(chuàng)傷，燒傷后患者體液急劇丟失，而機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，若營養(yǎng)攝入不能滿足機(jī)體所需，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩創(chuàng)面愈合，甚至威脅患者生命[1][2]。目前臨床對特重度燒傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給方法與護(hù)理模式等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為提高腸內(nèi)營養(yǎng)效果與安全，本研究探討循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理在特重度燒傷患者中的應(yīng)用效果。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年1月～2019年12月我院特重度燒傷患者61例，2017年1月～2018年6月予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)的30例為常規(guī)組，2018年7月～2019年12月在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的31例為研究組。研究組男18例，女13例；年齡19～62歲，平均（39.47±9.98）歲；燒傷類型：火焰燒傷15例，熱液燒傷13例，化學(xué)燒傷3例。常規(guī)組男19例，女11例；年齡20～63歲，平均（41.23±10.32）歲；燒傷類型：火焰燒傷14例，熱液燒傷14例，化學(xué)燒傷2例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入：符合特重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)：中國九分法計(jì)算燒傷面積占總面積的50%～85%，或III度燒傷面積＞20%；患者意識(shí)清楚，傷后24h內(nèi)入院，尚存一定腸道功能；家屬或患者知情本研究，簽署承諾書。②排除：伴有嚴(yán)重呼吸道燒傷者；病情急劇惡化致死亡者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并消化道出血、重度休克、糖或電解質(zhì)紊亂者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院進(jìn)行生命體征、指脈氧飽和度監(jiān)測，呼吸道護(hù)理，記錄出入量，GSX高效輻射燒傷治療機(jī)照射創(chuàng)面，靜脈雙通道輸液護(hù)理，休克期禁食禁飲，常規(guī)進(jìn)行胃管管飼間斷喂養(yǎng)（傷后24～72h開始，采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，或勻漿膳），并注意腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，做好病情記錄等。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)：（1）成立循證小組，由護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)理人員組成，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由組內(nèi)護(hù)理人員利用PICO工具（P-目標(biāo)人群，I-干預(yù)，C-對照，O-預(yù)期結(jié)果）進(jìn)行護(hù)理問題表述，依據(jù)問題選擇檢索相應(yīng)資料庫，探尋研究證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際病情、需求制定出如下規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)循證護(hù)理措施。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)措施，①使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）對特重度燒傷患者進(jìn)行評估，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分者經(jīng)家屬及患者同意后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)方案；②腸道功能存在者在傷后4～24h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，以經(jīng)鼻胃管管飼為主，使用胃腸飼養(yǎng)泵持續(xù)泵入，逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食；③熱量估算公式，體表面積（m2）：［身高（m）－0.6］×1.5，所需熱量（kcal/d）：25×體表面積＋1000×體表面積，再根據(jù)患者創(chuàng)面、胃腸耐受、病程階段等制定攝入量，對于腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足需求者及時(shí)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)；④序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)方式，開始以溫開水嘗試，無潴留者由短肽制劑過渡到整蛋白制劑，以補(bǔ)液公式為基本原則，進(jìn)食第1個(gè)24h總量約500ml，2～3d內(nèi)依據(jù)患者耐受增加用量，特重度燒傷者感染期較長，此時(shí)處于負(fù)氮平衡，能量、蛋白質(zhì)需求大，營養(yǎng)液總量每日可增加500ml，至總量達(dá)2000～2500ml/d，具體以患者耐受與病理生理進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；⑤并注意對患者及家屬進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)宣教，準(zhǔn)確記錄攝入量登記表，密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并調(diào)整營養(yǎng)方案；f每周進(jìn)行血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等測算，監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況。

1.4 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀態(tài)，對比兩組干預(yù)前、干預(yù)2周、4周后營養(yǎng)狀態(tài)，采集外周血靜脈血3ml，3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，以溴甲酚綠法檢測血清ALB、PA水平；BMI=體重（kg）/身高（m）2。②并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)比較兩組應(yīng)激性消化潰瘍、肺水腫、急性腎功能衰竭發(fā)生情況。③統(tǒng)計(jì)比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài) 干預(yù)2周、4周后研究組血清ALB、PA及BMI水平高于常規(guī)組（P＜0.05），見附表1。

附表1 比較兩組干預(yù)前后血清ALB、PA、BMI水平（±s）

附表1 比較兩組干預(yù)前后血清ALB、PA、BMI水平（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，uP＜0.05。

組別 例數(shù) ALB（g/L） PA（mg/L） BMI（kg/m2）干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)4周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)4周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)4周后研究組 31 38.25±2.86 29.53±2.28u 33.63±3.01u 290.24±10.02 258.25±8.74u 279.25±9.87u 22.05±1.35 19.68±1.21u 21.65±1.69常規(guī)組 30 37.96±2.33 28.04±2.17u 31.40±2.35u 288.37±11.81 249.13±9.25u 267.35±10.03u 21.94±1.40 19.05±1.08u 20.36±1.17u t 0.433 2.613 3.218 0.668 3.959 4.670 0.312 2.143 3.455 P 0.666 0.011 0.002 0.507 ＜0.001 ＜0.001 0.756 0.036 0.001

2.2 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組降低（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（55.36±8.12）d，短于常規(guī)組的（61.25±9.01）d（t=2.684，P=0.009）。

3 討論

研究表明，對燒傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少應(yīng)激性消化潰瘍發(fā)生，還可改善燒傷后機(jī)體高代謝反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)[3]。但另有研究顯示，燒傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中受諸多因素影響，干擾護(hù)理效果，延緩患者恢復(fù)時(shí)間，提供合理有效的干預(yù)對患者恢復(fù)意義重大[4][5][6]。

循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理通過尋找證據(jù)，并整合證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、實(shí)際病情等制定出科學(xué)合理的干預(yù)計(jì)劃，使腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理更具有可行性、實(shí)用性、規(guī)范性[7]。特重度燒傷患者能量大量消耗，免疫功能低下，且胃腸道黏膜應(yīng)激性受損，患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，應(yīng)用循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，血清ALB、PA及BMI水平高于常規(guī)組（P＜0.05），說明此干預(yù)模式下的序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持與胃腸道生理需求吻合，通過反復(fù)營養(yǎng)評定調(diào)整方案，保證干預(yù)的有效合理性，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀態(tài)改善。對于特重度燒傷患者而言，既往休克期禁食禁飲等措施延遲胃腸道復(fù)蘇，引發(fā)應(yīng)激性消化潰瘍，且完全依賴補(bǔ)液公式進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，與患者病情、自身差異性等不符，易引發(fā)肺水腫、急性腎功能衰竭等發(fā)生，而本研究發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組降低，說明在循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對患者胃腸道復(fù)蘇效果可靠，且營養(yǎng)方式合理，未加重胃腸負(fù)擔(dān)，營養(yǎng)水平提升更符合人體生理機(jī)能需要，故可預(yù)防應(yīng)激性消化潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），說明此干預(yù)模式還可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，循證模式下的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用于特重度燒傷患者，能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。