江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院（223900）許賢創(chuàng)

我國肺癌發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤首位，腫瘤切除是目前最有效的治療手段[1]。傳統(tǒng)開胸腫瘤切除視野開闊、操作便捷、效果確切，但手術(shù)需切斷肋骨與相關(guān)肌肉，術(shù)中胸腔暴露時間長、出血多、術(shù)后疼痛程度重、并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后快速康復(fù)[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨完善，越來越多的患者與醫(yī)師選擇胸腔鏡行肺癌根治術(shù)[3]。本文對近年來我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者資料進(jìn)行分析，以進(jìn)一步分析其手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月在我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的31例患者作為觀察組，年齡48～73歲，平均年齡（64.8±7.6）歲，腫瘤直徑1.5～8.7cm，平均（3.6±0.6）cm，腫瘤分期Ⅰ期17例，Ⅱ期14例。選擇同期開胸肺癌根治術(shù)的31例患者作為對照組，年齡47～74歲，平均年齡（63.9±7.1）歲，腫瘤直徑1.5～8.5cm，平均（3.7±0.4）cm，腫瘤分期Ⅰ期16例，Ⅱ期15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診肺癌，無手術(shù)禁忌證，患者及家屬知情同意，資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯2個肺葉、肺門受到侵犯、器官轉(zhuǎn)移與合并冠心病、糖尿病等慢性疾病患者，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 麻醉方式為雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)體位為健側(cè)臥位，上舉患側(cè)上肢。手術(shù)步驟：患胸5、6肋間腋前線至肩胛線作15～30cm手術(shù)切口，將背闊肌、前踞肌等肌群切斷，肋骨牽引器將肋骨拉開，直視狀態(tài)下明確病灶位置、大小、周圍結(jié)構(gòu)等情況，術(shù)中病理確診后切除病灶加縱膈、肺門淋巴結(jié)清掃，溫蒸餾水胸腔沖洗，鼓肺法檢查支氣管殘端是否出現(xiàn)漏氣情況，手術(shù)完成后逐層關(guān)胸，第6、7肋間留置胸腔閉式引流管引流。

1.2.2 觀察組 麻醉與手術(shù)體位同對照組。手術(shù)步驟：患胸7、8肋間腋中線作1.2cm手術(shù)切口為腔鏡孔，將Trocar插入并置入胸腔鏡探查腫瘤大小情況。肺下葉腫瘤在腋前線4、5肋間作切口作為主操作孔，腋后線第7、8肋間作牽引孔；肺上葉腫瘤在在腋前線3、4肋間作切口作為主操作孔，腋后線第7、8肋間作牽引孔。腫瘤組織經(jīng)主操作孔取出，清掃淋巴結(jié)、胸腔沖洗、檢查支氣管殘端有無漏氣，腔鏡孔留置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。手術(shù)情況：觀察手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量；恢復(fù)指標(biāo)：觀察引流管留置時間、離床活動時間、疼痛情況、住院時間、疼痛觀察術(shù)后第3天VAS評分；并發(fā)癥統(tǒng)計肺部感染或切口感染、肺漏氣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件為SPSS16.0，計數(shù)資料用%表示，采用Fisher確切概率法檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見附表1。

附表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

附表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 淋巴結(jié)清掃(枚) 引流量(ml)觀察組 31 173.8±26.5 81.4±8.3 14.2±2.7 527.6±32.4對照組 31 223.1±32.7 147.6±12.6 14.5±2.9 1169.3±57.2 t 5.128 5.628 0.857 13.259 P 0.009 0.004 0.769 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見附表2。

附表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

附表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 引流管留置時間（d） 首次下床活動時間（d） VAS評分（分） 住院時間（d）觀察組 31 3.1±0.7 2.3±0.5 4.3±0.8 6.1±0.6對照組 31 6.4±1.2 4.7±0.9 7.8±1.3 10.8±2.1 t 3.957 3.659 4.129 4.681 P 0.034 0.043 0.021 0.013

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生肺部感染1例，肺漏氣1例，肺不張1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.7%；對照組發(fā)生肺部感染2例，肺漏氣3例，肺不張3例，低氧綜合征2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為32.3%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P=0.029）。

3 討論

最新數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)肺癌患者180萬，死亡患者160萬，占男性癌癥死因首位，占女性癌癥死因第二位，且發(fā)病率與死亡率還呈上升趨勢[2]。肺癌治療方式有化療、放療、手術(shù)治療等，目前手術(shù)仍是首選治療方式。經(jīng)后外側(cè)切口入路行肺葉切除加縱膈淋巴結(jié)清掃是肺癌根治標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但此術(shù)式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后康復(fù)慢、住院時間長等弊端[4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，微創(chuàng)化手術(shù)已成為肺癌手術(shù)治療的方向，2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）明確指出在不違背胸部腫瘤外科治療原則的基礎(chǔ)上，推薦肺癌手術(shù)治療優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)[5]。

本組接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的31例患者，術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組患者（P＜0.05），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組患者（P＜0.05），術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與孫釗[6]等研究結(jié)果一致。蔡子仁[7]進(jìn)一步研究顯示，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后第3天、第6天CD3+、CD4+指標(biāo)與CD4+/CD8+比值均優(yōu)于開胸手術(shù)患者（P＜0.05）；王獻(xiàn)[8]研究顯示，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后第7日第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比、用力肺活量、每分鐘通氣量與肺一氧化碳彌散量等肺功能指標(biāo)均優(yōu)于開胸手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)后1、3、7天血糖指標(biāo)亦低于開胸手術(shù)組（P＜0.05）。上述研究結(jié)果表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者創(chuàng)傷小、免疫功能影響低、肺功能影響小，更有助于術(shù)后康復(fù)。

胸腔鏡手術(shù)相較開胸手術(shù)，手術(shù)視野相對小、操作空間受限，僅能在胸腔內(nèi)進(jìn)行，因此胸腔鏡肺癌根治術(shù)存在其局限性，腫瘤是否能夠徹底根治尚未形成共識[9]。目前多數(shù)研究顯示，對于病灶局限、無肺外轉(zhuǎn)移的肺癌胸腔鏡根治術(shù)可以達(dá)到開胸手術(shù)的效果，如魏飛[10]對30例肺癌患者實施胸腔鏡根治術(shù)，腫瘤根治率為93.33%，與開胸組的96.67%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年生存率為70.00%，與開胸組的73.33%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而對于已發(fā)生器官轉(zhuǎn)移、腫瘤病灶較大以及與肺動脈粘連較重者，則不宜選擇胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)生不可控出血、胸膜粘連嚴(yán)重、腫瘤超出胸腔鏡視野范圍等情況需轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。此外，胸腔鏡手術(shù)要求操作醫(yī)生臨床經(jīng)驗豐富、解剖知識掌握充分、器械操作熟練，已減少誤傷，術(shù)中注意無瘤操作，避免發(fā)生腫瘤種植的情況。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，但考慮到胸腔鏡手術(shù)視野相對小、操作空間受限等因素影響，對于腫瘤病灶較大、發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移以及肺動脈粘連較重的患者則應(yīng)選擇開胸手術(shù)以保證治療效果。