郭 娜 高興春 王 寧 胡志芳 李愛連 姜鳳良（西安醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，西安 710021）

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)有獨特的學(xué)科特點：作為一門理論性很強(qiáng)的基礎(chǔ)學(xué)科，對于學(xué)生理解人體免疫系統(tǒng)的正常生理以及病理情況下臨床疾病的發(fā)病機(jī)制起到非常重要的作用；作為一門實用性也比較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，其實驗原理及技術(shù)已然成為科學(xué)研究的重要基礎(chǔ)［1-3］。學(xué)好醫(yī)學(xué)免疫學(xué)無論是對于本科生進(jìn)入臨床工作打好理論基礎(chǔ)，還是繼續(xù)研究生學(xué)習(xí)提高科研能力等方面都具有重要的作用。但是，這門課程內(nèi)容繁雜、抽象，名詞概念、英文縮寫符號多，前后知識聯(lián)系廣泛，醫(yī)學(xué)生初次接觸這門課時，常常感到枯燥、難學(xué)、難記、更難應(yīng)用，被學(xué)生視為“最頭疼”的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程之一［4］。

所以，如何使醫(yī)學(xué)生學(xué)懂、學(xué)活免疫學(xué)理論知識，已然成為免疫學(xué)教學(xué)工作者亟待解決的重要問題。近年來，本教研組在免疫學(xué)理論教學(xué)、實驗教學(xué)及課程評價等方面不斷進(jìn)行教學(xué)改革，收到了良好的教學(xué)效果［5-7］。通過免疫學(xué)教學(xué)改革，旨在打造一門學(xué)生喜歡、實用性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)金課，全面提高學(xué)生綜合素養(yǎng)，力爭促使學(xué)生在掌握免疫學(xué)基礎(chǔ)理論知識的同時，提高學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決免疫學(xué)相關(guān)問題的能力，為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域提供更多的應(yīng)用型及創(chuàng)新型人才。

1 對免疫學(xué)理論教學(xué)改革的思考

1.1 精心設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)，上好“免疫第一課”免疫學(xué)的第一課是緒論，緒論講授的好壞直接關(guān)系到學(xué)生后期的學(xué)習(xí)興趣。作為教師應(yīng)該精心設(shè)計第一課。首先是要提高學(xué)生“興趣”：通過介紹免疫學(xué)的發(fā)展簡史，深入淺出，從貼近學(xué)生的生活出發(fā)，如通過講解每個學(xué)生都注射過的疫苗講到天花的消滅；從“以毒攻毒”的醫(yī)理講到抗毒素的應(yīng)用……，介紹免疫學(xué)防治對人類的貢獻(xiàn)，讓學(xué)生一開始就喜歡上免疫學(xué)這門課程，提起學(xué)生的“學(xué)習(xí)興趣”！其次是要理清“思路”：通過和學(xué)生分析目錄，開門見山，介紹免疫學(xué)教材的知識框架和邏輯關(guān)系，讓學(xué)生先對自己要學(xué)的知識有一個整體的認(rèn)識，同時給學(xué)生推薦學(xué)習(xí)免疫學(xué)的方法，使學(xué)生了解“學(xué)什么、為什么學(xué)、怎么學(xué)”。

上好了“第一課”只是一個開始。在接下來的教學(xué)中，老師也應(yīng)“每日三省吾身”：反思課堂教學(xué)過程組織是否周密？學(xué)生是否有獲得感？是否達(dá)到了有意義的學(xué)習(xí)效果？通過不斷反思找出教學(xué)環(huán)節(jié)中存在的問題，并及時改進(jìn)以期取得更好的教學(xué)效果。

1.2 教學(xué)過程緊扣免疫學(xué)基本原理主線，用好“思維導(dǎo)圖”免疫學(xué)理論內(nèi)容以免疫學(xué)基本原理為主線，教材一般從抗原出發(fā)，引出抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子等免疫分子及免疫細(xì)胞，再到免疫器官，從微觀到宏觀，從個體到整體。在初次接觸理論內(nèi)容時學(xué)生難免會對其潛在的知識聯(lián)系和邏輯性上缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識，導(dǎo)致學(xué)習(xí)的盲目性及不連貫性。因此，教師在講解過程中必須對教材內(nèi)容進(jìn)行二次梳理及剖析，幫助學(xué)生更好地理解知識線索和內(nèi)在結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系。

思維導(dǎo)圖是目前教學(xué)中常用的一種方法，通過對思維導(dǎo)圖的繪制，學(xué)生會將課堂中所學(xué)知識進(jìn)一步內(nèi)化，成為學(xué)生頭腦中的理論，這樣不僅可以鍛煉學(xué)生的系統(tǒng)思維能力，而且可以有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果［8］。在教學(xué)過程中，要求學(xué)生在每次免疫學(xué)理論教學(xué)之后，按章節(jié)進(jìn)行思維導(dǎo)圖的繪制。對于抗原、免疫球蛋白、免疫細(xì)胞等知識點繁雜以及補(bǔ)體、MHC分子等相互聯(lián)系緊密的章節(jié)尤為適用。學(xué)生主要通過將各類知識點以圖文并茂的方式進(jìn)行展示，從而使得單調(diào)的知識點更為形象化，抽象的概念更為具體化。學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖見圖1。學(xué)生普遍認(rèn)為繪制思維導(dǎo)圖有助于其更清晰的認(rèn)識所學(xué)內(nèi)容之間內(nèi)在的邏輯關(guān)系，對于理解免疫學(xué)的整體知識結(jié)構(gòu)有較大的幫助［9］。教師在每節(jié)新課之前會對學(xué)生繪制的思維導(dǎo)圖抽選1例進(jìn)行分析點評，主要涉及知識點的總結(jié)以及知識面的外延兩個方面。教師將知識點間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步串聯(lián)分析，將零散的知識點進(jìn)行簡單化調(diào)整，并將其關(guān)聯(lián)性予以擴(kuò)展，按照邏輯關(guān)系增加之前學(xué)習(xí)過的知識點，進(jìn)一步固化學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。在考前復(fù)習(xí)方面，學(xué)生也普遍反映前期學(xué)習(xí)過程中繪制的思維導(dǎo)圖對復(fù)習(xí)的質(zhì)量和效率也起到了很大的作用。思維導(dǎo)圖這種突出自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式改革無疑能很好地培養(yǎng)創(chuàng)新性思維以及獨立思維能力的醫(yī)學(xué)生。但是思維導(dǎo)圖并不能全面應(yīng)對學(xué)習(xí)免疫學(xué)中出現(xiàn)的任何問題。思維導(dǎo)圖的制作，需要每個同學(xué)分別按照自己對知識的理解分別設(shè)計，設(shè)計出來的思維導(dǎo)圖必然會反映出制作者的知識掌握水平以及存在的思維漏洞等。有些學(xué)生往往會比較重視導(dǎo)圖本身的美觀性，而忽視知識點的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性，所以要求教師在充分尊重學(xué)生的個體化差異的理念下，按照學(xué)生思維導(dǎo)圖上反映出的問題提供針對性的指導(dǎo)，使思維導(dǎo)圖發(fā)揮更好的作用。

圖1 學(xué)生制作思維導(dǎo)圖舉例Fig.1 Example of students′mind mapping

1.3 探索多種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課程理論內(nèi)容主要包括2部分：基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫學(xué)。以我校五年制臨床卓越班為試點，進(jìn)行了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課程的教學(xué)改革，取得了較好的效果［5-7］。課程改革主要根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，采取分階段、分方法的LBL（lecture based learning）、CBL（case study based learning）、TBL（team based learning）及PBL（problem based learning）多軌聯(lián)合教學(xué)模式。多種方法聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，相得益彰，旨在全方位提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，見圖2。教學(xué)課時等具體安排見表1。

表1 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)多軌教學(xué)進(jìn)度安排表Tab.1 Schedule of multi-track teaching in medical immunology

圖2 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)多軌教學(xué)模式Fig.2 Multi-track teaching model of medical immunology

基礎(chǔ)免疫學(xué)部分：對于理論性強(qiáng)、理解難度大的基礎(chǔ)免疫學(xué)階段的學(xué)習(xí)主要采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法［5-6］。在教學(xué)過程中學(xué)生普遍反映2個優(yōu)點：一是LBL教學(xué)方法能夠使他們快速理解免疫學(xué)不同章節(jié)知識之間潛在的聯(lián)系，大大提高了學(xué)習(xí)效率，而不是像無頭蒼蠅一樣學(xué)完了還很茫然。對于沒有掌握基礎(chǔ)知識的初學(xué)者來說，單純使用PBL教學(xué)模式，并不適合學(xué)生的自由探索，存在學(xué)習(xí)效率低、知識點掌握欠缺等多種問題，而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式則能彌補(bǔ)這一缺憾，LBL教學(xué)有利于學(xué)生在短時間內(nèi)掌握一些復(fù)雜、抽象、難懂的內(nèi)容。相應(yīng)的，對于LBL教學(xué)中學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立獲取知識能力的薄弱則可以在CBL及PBL教學(xué)中得以加強(qiáng)。二是經(jīng)過前期基礎(chǔ)免疫學(xué)部分的LBL教學(xué)，學(xué)生可以對免疫學(xué)晦澀難懂的基本原理有一個宏觀的認(rèn)識，在擁有一定的知識儲備之后，可為后期進(jìn)行CBL及PBL教學(xué)提供思考的前提，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。相反，如果課程全程采用CBL或PBL方法進(jìn)行教學(xué)，無疑會增加學(xué)生理解的難度，挫傷學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

臨床免疫學(xué)部分：臨床免疫學(xué)部分更多的是基礎(chǔ)免疫學(xué)部分的擴(kuò)展和應(yīng)用。學(xué)生在充分掌握了基礎(chǔ)理論知識后，對后期臨床知識能夠融會貫通，因此更適合開放式教學(xué)模式。CBL教學(xué)模式是一種以臨床實例與病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，CBL聯(lián)合TBL教學(xué)是在師資有限的情況下替代PBL教學(xué)的一種措施。相對于PBL教學(xué)而言，可以打破分組上課的局限，但是無法做到對每個學(xué)生的兼顧。臨床免疫學(xué)部分涉及的內(nèi)容相對比較多，對于普通本科院校學(xué)生普遍較多、師資有限的情況下，無法做到全程PBL教學(xué)。首先采用CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法，分別從超敏反應(yīng)性疾病、腫瘤免疫、移植免疫等多個章節(jié)引入病案，要求所納入病案能夠反映各章節(jié)的基本知識要點，并以1～2個主要問題為切入點，學(xué)生在回答主要切入問題的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行拓展問題的提出。對學(xué)生進(jìn)行分組后，確定病案的匯報組。不同于真正的PBL教學(xué)，除了匯報組之外，還有多數(shù)學(xué)生不能參與到病案的最終匯報里，基于這一點，本課題組考慮在設(shè)置病案主要問題和拓展問題的同時，也進(jìn)行了基礎(chǔ)問題的設(shè)置?；A(chǔ)問題涵蓋了學(xué)生所學(xué)章節(jié)的重點與難點，要求班級所有學(xué)生進(jìn)行教材的自學(xué)，并查閱相關(guān)資料，達(dá)到對學(xué)生的全面監(jiān)控。當(dāng)匯報組匯報結(jié)束后，班內(nèi)其他同學(xué)向匯報組就學(xué)習(xí)中存在的疑問進(jìn)行提問，同學(xué)們積極回答，氣氛活躍，調(diào)動了班級所有學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。通過CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式，逐步培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力以及臨床邏輯思維能力之后，引入2個案例進(jìn)行PBL教學(xué)，配備師資在PBL教室進(jìn)行。前期準(zhǔn)備了“沉重的代價”（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、“沒有硝煙的戰(zhàn)爭”（艾滋?。┑?個PBL案例，每年度抽選2個，避免學(xué)生跨屆溝通，增加案例的新鮮度。教師在討論課前將案例發(fā)給學(xué)生，課堂上學(xué)生圍繞案例進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，提出問題并進(jìn)行討論、歸納，課后組內(nèi)查找資料、交流總結(jié)、形成統(tǒng)一方案、并做到組內(nèi)同學(xué)共享，最終問題解決。在PBL案例討論完成后，由教師對整個案例進(jìn)行總結(jié)和歸納，學(xué)生查缺補(bǔ)漏，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。

教師們認(rèn)為PBL（或CBL）教學(xué)法作為一種開放式的教學(xué)模式，需要教師和學(xué)生的緊密配合，教師不再是知識的提供者，而是引導(dǎo)者和督促者，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，建立自主學(xué)習(xí)的意識，承擔(dān)學(xué)習(xí)的責(zé)任。從案例問題的提出、學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)定、學(xué)習(xí)計劃的制定、資源的整合、知識技能的補(bǔ)缺到結(jié)果的呈現(xiàn)，層層推進(jìn)，在一步步面臨和解決各種問題的過程中，獲得真正的綜合能力的提升：能夠分工、協(xié)作去發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。前期教改發(fā)現(xiàn)：學(xué)生從被動到主動，變化是非?？焖俸兔黠@的，一旦把學(xué)生帶入自主學(xué)習(xí)的軌道上，學(xué)生學(xué)習(xí)知識、尋求問題答案過程中思維的鍛煉、綜合能力的提升，是傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法所無法追趕的［6］。

1.4 線上線下聯(lián)動全方位提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果 近幾年，線上線下聯(lián)動方式已經(jīng)應(yīng)用到各個學(xué)科的教學(xué)過程。許多教師在教學(xué)中采用了翻轉(zhuǎn)課堂、慕課等教學(xué)模式，以期提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果［10-11］。利用超星泛雅平臺、對分易、雨課堂等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，在上課前將課程資料（教學(xué)大綱、PPT課件、動畫視頻、微課等）通過平臺發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，做到“先學(xué)后教”，課后通過平臺布置作業(yè)、與學(xué)生互動，及時了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，并為學(xué)生提供免疫學(xué)相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)資源，比如學(xué)校圖書館提供的電子期刊等媒體數(shù)據(jù)庫；校園網(wǎng)上提供的省級、國家級精品課程；國外的優(yōu)秀教學(xué)資源（khan academy）以及常見的醫(yī)學(xué)綜合網(wǎng)站丁香園免疫學(xué)版塊等，均可為課堂教學(xué)提供很好的支撐作用［12］。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對線上資源的利用程度很大一方面取決于教師的推廣程度，教師應(yīng)在課程教學(xué)中向?qū)W生滲透利用網(wǎng)絡(luò)資源促進(jìn)學(xué)習(xí)的意識，并為學(xué)生提供一個快速了解、訪問相關(guān)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源的渠道。因此，在開始上課之前，會在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺上將相關(guān)知識的鏈接資源推送給每位學(xué)生，方便其進(jìn)行搜索學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為一門知識更新快速的學(xué)科，教師在教學(xué)過程中需要不斷追蹤和探索線上資源的教學(xué)模式，發(fā)揮好網(wǎng)絡(luò)的橋梁作用，才能適應(yīng)未來教學(xué)發(fā)展的需要。

2 對免疫學(xué)實驗教學(xué)改革的思考

免疫學(xué)實驗技術(shù)是免疫學(xué)的重要組成部分。它不僅是臨床多種疾病的輔助診斷方法，更是生命科學(xué)研究常用的工具和手段。因此，為醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)必要的免疫學(xué)實驗項目是非常重要的［13］。國內(nèi)一些普通醫(yī)學(xué)院校免疫學(xué)實驗課的現(xiàn)狀是值得思考和改進(jìn)的。目前存在的主要問題是：由于受到招生規(guī)模、實驗條件和課時的限制，所開設(shè)的實驗項目仍然停留在驗證性實驗的水平上，缺少綜合設(shè)計性實驗。隨著臨床免疫檢驗新技術(shù)、新方法的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實驗教學(xué)改革迫在眉睫。如何在學(xué)生數(shù)量多、學(xué)時有限的情況下培養(yǎng)本科生免疫實驗的思維及技能是一個亟待解決的問題。本教研組的做法是：首先，組織骨干教師去附屬醫(yī)院檢驗中心進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)和調(diào)研，與從事免疫學(xué)檢驗的一線人員共同座談研討。其次，對本科生使用的實驗指導(dǎo)進(jìn)行修訂，刪除陳舊、過時的內(nèi)容，適當(dāng)增加新技術(shù)和新方法。第三，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的實驗項目和方法。近年來，開展了從抗原制備、免疫動物、分離血清，到抗體效價測定等層層推進(jìn)的系列綜合實驗，并將傳統(tǒng)的沉淀反應(yīng)（凝膠沉淀試驗）替換成免疫比濁法。下一步設(shè)想在教改班開展動物實驗，從解剖動物觀測免疫器官、分離外周血單個核細(xì)胞、鑒定T淋巴細(xì)胞及其亞群等綜合性實驗項目。

3 對免疫學(xué)課程評價方法改革的思考

3.1 傳統(tǒng)的終結(jié)性評價的弊端 終結(jié)性評價是許多醫(yī)學(xué)院校多年來一直采用的一種傳統(tǒng)的評價方式，主要是在學(xué)習(xí)階段末以考試成績來評定學(xué)生學(xué)習(xí)能力和教學(xué)質(zhì)量［14］。這種評價不能全面有效地反映學(xué)生對整個課程知識的理解、掌握程度以及靈活應(yīng)用所學(xué)專業(yè)知識分析問題和解決實際問題的能力。實際情況是有些學(xué)生為了考試過關(guān)，不通讀教材、不理解知識、不悟基本原理，只是通過死背硬記、反復(fù)刷題或者押題等僥幸心理應(yīng)付過關(guān)。學(xué)生所學(xué)知識往往記憶時間短，容易忘記，更難應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床上的實際問題。所以，這種考核方式在免疫學(xué)教學(xué)過程中必須加以改進(jìn)。

3.2 在免疫學(xué)教學(xué)中引入形成性評價的優(yōu)勢 形成性評價（formative evaluation）相對于傳統(tǒng)的終結(jié)性評價而言，是一種“過程與結(jié)果并重”的評價方式。教師在教學(xué)過程中通過觀察、問卷調(diào)查、學(xué)生自評、互評等方式對學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力等多方面進(jìn)行持續(xù)性評價［15］。根據(jù)免疫學(xué)課程設(shè)計的特點，終結(jié)性評價和形成性評價占比為60%和40%。在形成性評價過程中引入了思維導(dǎo)圖評價（占比10%）、CBL及PBL學(xué)生互評（占比10%）、CBL及PBL教師課堂評價（占比10%）、實踐教學(xué)評價（占比10%）的多重評價體系，旨在全面反映醫(yī)學(xué)生記憶、理解和掌握免疫學(xué)基本原理，以及對臨床問題的分析和解決能力。其中思維導(dǎo)圖評價主要是教師根據(jù)學(xué)生繪制的思維導(dǎo)圖進(jìn)行打分，平均計算；CBL及PBL學(xué)生互評及教師課堂評價均設(shè)計了相應(yīng)的評價量化表格，由學(xué)生和教師分別進(jìn)行打分，匯總后完成；實踐教學(xué)評價則是由每次實驗報告的打分平均計算而來。這種評價方式相對削弱了單純期末理論分?jǐn)?shù)的占比，但是無疑增加了教師的工作量。因此，我校在教學(xué)改革課程的工作量計算中給予了適當(dāng)?shù)膬A斜，按1.5的系數(shù)進(jìn)行增加，這在一定程度上提高了教師進(jìn)行教學(xué)改革的積極性。

綜上所述，作者認(rèn)為：免疫學(xué)教學(xué)作為一個系統(tǒng)工程，教師要根據(jù)不同層次對象、不同教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法。免疫學(xué)理論課堂教學(xué)應(yīng)由單一教學(xué)模式轉(zhuǎn)向多軌教學(xué)模式、實驗教學(xué)應(yīng)由驗證性實驗轉(zhuǎn)向綜合設(shè)計性實驗、課程評價應(yīng)由終結(jié)性評價轉(zhuǎn)向形成性評價，全方位點燃醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)免疫學(xué)的熱情和興趣，達(dá)到提高本科生免疫學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。