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總住院醫(yī)師工作對醫(yī)師成長的量化分析

2021-05-27 11:22周小勤胡華建余仲蘇張慧華李中躍
科學(xué)咨詢 2021年8期
關(guān)鍵詞:病種住院醫(yī)師病歷

周小勤 胡華建 劉 波 余仲蘇 張慧華 楊 蕓 李中躍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科 重慶 401120)

總住院醫(yī)師制度是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,工作是醫(yī)師成長必經(jīng)階段,也是高年資住院醫(yī)師成長為主治醫(yī)師不可跨越的重要階段,總住院醫(yī)師需在醫(yī)療、教學(xué)、管理全方位進(jìn)行培養(yǎng)及鍛煉[1][2][3]??傋≡横t(yī)師崗位設(shè)立是對醫(yī)院科室管理和臨床治療的銜接,是提升科室醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)??傋≡横t(yī)師臨床工作中,病歷質(zhì)控和會診工作是兩類主要工作[4][5],對總住院醫(yī)師培養(yǎng)??婆R床診療能力、醫(yī)療文書規(guī)范書寫能力養(yǎng)成起重要作用。

一、材料和方法

(一)一般資料

采用數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2019.11-2020.04半年消化內(nèi)科總住院醫(yī)師工作期間,總住院醫(yī)師參與的病歷質(zhì)控工作和會診工作,分別進(jìn)行量化分析。

(二)方法

1.病歷質(zhì)控工作方面

質(zhì)控運(yùn)行病歷及終末病歷,包括住院期間患兒病歷文書記錄以及出院病歷質(zhì)控兩方面。

2.會診工作統(tǒng)計(jì)方面

按會診分布科室及同一個(gè)病人、同一科室會診次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中會診形式有電子會診及紙質(zhì)會診兩種形式,電子會診主要為其他科室電子申請跨科會診,紙質(zhì)會診主要為門急診科異物及部分門急診危重專科病人急會診。

二、結(jié)果

(一)運(yùn)行病歷質(zhì)控

質(zhì)控住院期間在院患兒病歷文書記錄情況,質(zhì)控量為每月20份,重點(diǎn)質(zhì)控入院記錄、病程記錄、搶救記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確書寫,對是否能反映病情變化、治療調(diào)整思路、溝通文書是否及時(shí)溝通并記錄在案,反映疾病變化的重要指標(biāo)、主要治療方案、調(diào)整治療的原因分析等方面進(jìn)行質(zhì)控,對質(zhì)控出問題部分,在相應(yīng)問題病歷中進(jìn)行標(biāo)注,并根據(jù)問題嚴(yán)重程度進(jìn)行扣分,并及時(shí)反饋到主管醫(yī)師病歷賬號下,主管醫(yī)師修改后再次審核通過后方可形成閉環(huán)質(zhì)控。

(二)終末病歷質(zhì)控

1.質(zhì)控量

對每月出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控,其中2019年11月質(zhì)控274例,2019年12月質(zhì)控280例,2020年1月質(zhì)控281例,2020年2月質(zhì)控144例,2020年3月質(zhì)控170例,2020年4月質(zhì)控195例(表1)。從質(zhì)控病種情況看(表2),2019.11-2020.04半年內(nèi),質(zhì)控最多的病種為肺炎,占所有病種第一位,非專科疾病中排第二位病種為傳染性單核細(xì)胞增多癥。在專科疾病方面,質(zhì)控病種最多的依次為消化道出血、感染性腸炎腹瀉、腹痛、胃炎、非感染性小腸結(jié)腸炎、克羅恩病、直(結(jié))腸息肉。

表1 質(zhì)控病歷數(shù)量

表2 質(zhì)控病種情況分析

2.病歷質(zhì)控內(nèi)容

醫(yī)院實(shí)行總住院醫(yī)師承擔(dān)科室病歷終末出口質(zhì)控關(guān),即總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)對科室每日出院所有病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制,質(zhì)控完成后提交至病案室進(jìn)行最終質(zhì)量控制,因此,總住院醫(yī)師病歷質(zhì)控關(guān)十分重要,關(guān)系科室病歷質(zhì)量、績效考評等因素。病歷質(zhì)控包含首頁質(zhì)控、入院記錄、病程記錄、出院記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、疑難病歷討論、階段小結(jié)、各類知情同意文書、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告、醫(yī)囑、護(hù)理文書等多個(gè)方面。病歷框架內(nèi)容不能存在缺項(xiàng)、張冠李戴等嚴(yán)重錯(cuò)誤;再按框架內(nèi)每個(gè)部分進(jìn)行逐級質(zhì)控,病歷首頁質(zhì)控上,總住院醫(yī)師需嚴(yán)格掌握疾病標(biāo)準(zhǔn)的主要診斷、次要診斷,準(zhǔn)確填寫主要操作,如手術(shù)、內(nèi)鏡等操作;在病歷文書方面,入院記錄的質(zhì)控從主訴、現(xiàn)病史、出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、既往史、家族史方面,系統(tǒng)、全面進(jìn)行疾病情況描述,重要的陽性、陰性鑒別體征的提點(diǎn),體格檢查部分體現(xiàn)對兒科各系統(tǒng)查體的掌握;病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難病歷記錄、會診記錄、階段小結(jié)、出院記錄等是對疾病發(fā)生、發(fā)展、結(jié)果的文書記錄質(zhì)控;醫(yī)囑質(zhì)控主要是對臨床治療活動的體現(xiàn)。

(三)會診工作量

收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的會診1252例,其中電子會診1085例,紙質(zhì)會診167例,共來自全院26個(gè)科室(見表3、表4)。按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì),總會診量平均209例/月,其中電子會診平均181例/月,紙質(zhì)會診平均28例/月。按科室會診情況進(jìn)行分析,神內(nèi)科(140例,占總會診量12.9%)、呼吸科(115例,占10.5%)、血液科(111例,占8.8%)及新生兒科(94例,占8.7%)占會診科室前列。按同一病人同一科室2次及以上會診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)神內(nèi)科、呼吸科、血液科及新生兒科仍占前列(見表4)。

表3 按月統(tǒng)計(jì)會診情況

表4 按科室統(tǒng)計(jì)會診情況

(四)會診病種

從各個(gè)科室會診目的上分析,占比最前列的會診目的分別為腹瀉、腹痛、肝功能損害、消化道出血、便秘等,轉(zhuǎn)科指征較強(qiáng)的??撇》N是消化道出血、肝功能衰竭、遷慢性腹瀉;兒內(nèi)科常見病的診治方面,如感染性腹瀉、輕度肝功能損害、過敏性紫癜等病種,兄弟科室基本可以自行科內(nèi)完成規(guī)范診療,需要會診、反復(fù)會診甚至轉(zhuǎn)入專科進(jìn)一步治療的,多為診斷不清、治療效果不佳、合并其他系統(tǒng)原因或?qū)?菩再|(zhì)很強(qiáng),需專病專治的情況。而紙質(zhì)會診方面,主要為急診搶救室發(fā)起,常見會診原因包括三類。最主要的一類為消化道異物,評估是否需入院或門診內(nèi)鏡處理;第二類為診斷不清,有多系統(tǒng)疾病或多系統(tǒng)臨床表現(xiàn),需多科總住院醫(yī)師共同碰面協(xié)商收治科室;第三類為我科??萍膊⌒杓痹\入院,但我科暫無床位,需協(xié)調(diào)他科床位并指導(dǎo)、協(xié)助他科醫(yī)師診療處理。

三、討論

病歷是患者個(gè)人資料、診治過程及醫(yī)療費(fèi)用的重要體現(xiàn)[6][7],是對醫(yī)療工作的全面記錄,客觀反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程[8][9]。病歷質(zhì)控是醫(yī)療活動質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié),不僅是評價(jià)醫(yī)院診療水平及服務(wù)形象的重要依據(jù),也是處理醫(yī)患糾紛的重要法律憑證[10]。本研究中,總住院醫(yī)師病歷質(zhì)控工作包括運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控兩部分,其中運(yùn)行病歷質(zhì)控是在病歷形成過程中進(jìn)行把關(guān),對運(yùn)行病歷各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控,對病歷各種缺陷早發(fā)現(xiàn)早控制,保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,對總住院醫(yī)師個(gè)人成長來說,每一份運(yùn)行病歷就對應(yīng)至少某一種??萍膊?,對每一份病歷的質(zhì)控,也就是對每一個(gè)??撇》N在住院后最初入院診斷、輔助檢查、治療意見到治療過程中病情變化、治療調(diào)整以及治療好轉(zhuǎn)、預(yù)后交代等一系列問題的學(xué)習(xí)和掌握。進(jìn)行病歷形成性和結(jié)局性雙向質(zhì)控,對本科室常見疾病的全套流程化的診療思路,包括疾病診斷的思考、治療的決策、病情變化的調(diào)整、隨訪的建議全方位進(jìn)行鍛煉,不僅能保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,也能為總住院醫(yī)師診療能力提高奠定重要臨床基礎(chǔ)。終末病歷質(zhì)控方面,本研究中半年內(nèi)共質(zhì)控1344份,質(zhì)控病種上包括兒內(nèi)科常見病:肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、過敏性紫癜、支氣管炎、川崎病,也包括消化道出血、感染性腸炎腹瀉、腹痛、胃炎、非感染性小腸結(jié)腸炎、克羅恩病、直(結(jié))腸息肉等??萍膊 6喾矫娴墓ぷ麟m帶來了壓力,但對總住院醫(yī)師提升病歷質(zhì)控能力可帶來正性作用。

會診制度是醫(yī)療核心制度的內(nèi)容之一,是發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員診療能力解決疑難病例的過程,是各科室間協(xié)作的重要形式,也是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)[11][12]。本研究中,總住院醫(yī)師半年會診工作量1252次,會診病種上不僅有本科室疾病也有其他科室基本合并本??撇l(fā)癥或癥狀情況,在臨床技能方面,需結(jié)合其他科室原發(fā)病情況出現(xiàn)消化道癥狀或消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的其他系統(tǒng)疾病,進(jìn)行綜合分析并給出診療意見,對總住院醫(yī)師的臨床思維、診療能力、診治經(jīng)驗(yàn)增長上是十分顯著的,同時(shí),同其他科室醫(yī)生間溝通、探討及了解會診對象病情,也能為總住院醫(yī)師臨床、溝通技能等成長來帶幫助,轉(zhuǎn)科病人同入院管理處、轉(zhuǎn)入(出)科室進(jìn)行協(xié)調(diào),可促進(jìn)管理能力提高。在其他科室間作出關(guān)于自己??频呐袛唷⒃\療決策,對總住院醫(yī)師成長為有經(jīng)驗(yàn)的、獨(dú)當(dāng)一面的高年資醫(yī)師帶也重要作用。

綜上,病歷質(zhì)控及會診工作是總住院醫(yī)師工作內(nèi)容中的重要環(huán)節(jié),本研究通過對總住院醫(yī)師病歷質(zhì)控和會診工作分析,發(fā)現(xiàn)這兩方面工作可以通過提高醫(yī)師??萍膊≡\治能力,培養(yǎng)臨床思維能力以及管理、溝通技能,全方位提升醫(yī)師專業(yè)水平和綜合素養(yǎng)。

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