張 瑒

跟骨骨折治療不當(dāng)常導(dǎo)致不同程度的殘疾[1-3]。目前，外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的常用方法，但術(shù)后切口難愈合，常伴切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。隨著新興材料及生物學(xué)內(nèi)固定理念的不斷更新，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPO)因具有切口小、對(duì)骨折斷端血供影響小、固定牢固等優(yōu)勢(shì)，在外科骨折的治療中受到廣泛關(guān)注。2018年1～12月，我科采用MIPO治療46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型的單側(cè)跟骨骨折；② 新鮮閉合骨折；③ 骨折至手術(shù)時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并糖尿病、周圍血管病變及皮膚感染等疾病；② 既往有足跟部、小腿手術(shù)史，已造成足踝部皮膚、血管、神經(jīng)改變；③ 合并頭部損傷、脊椎損傷及其他骨折；④ 合并骨質(zhì)疏松；⑤ 嚴(yán)重精神功能障礙無法完成醫(yī)囑。本研究共納入95例，按照手術(shù)方式不同將患者分為MIPO組(采用經(jīng)跗骨竇MIPO治療，46例)及對(duì)照組(采用外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療，49例)。① MIPO組：男33例，女13例，年齡25～50(36.12±5.37)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型15例；致傷類型：交通事故傷13例，墜落傷27例，其他傷6例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(4.02±1.06) d。② 對(duì)照組：男31例，女18例，年齡25～47(35.87±5.31)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型14例；致傷類型：交通事故傷6例，墜落傷36例，其他傷7例;傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(4.02±1.08) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均予以冰敷以減少患肢腫脹，待患肢腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶后再行手術(shù)。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，于患肢大腿近端扎氣囊止血帶。① MIPO組：從外踝尖端至腓骨后緣及跟腱外側(cè)緣連線中點(diǎn)做長約4 cm的切口。將腓骨長短肌腱鞘及跟骨外側(cè)壁皮下組織剝離至暴露跟骨外側(cè)壁，使內(nèi)翻跟骨充分暴露出距下關(guān)節(jié)面，翻開跟骨外側(cè)壁骨折塊，清除血塊，撬起凹陷的骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整。將Steinmann釘插入至跟骨結(jié)節(jié)，并沿足部長軸施加牽引力，同時(shí)經(jīng)切口伸入骨膜剝離器，由跟骨結(jié)節(jié)上方向下施壓以矯正跟骨塌陷及內(nèi)翻，恢復(fù)跟骨高度及寬度。復(fù)位外側(cè)壁骨塊后用骨膜剝離器擠壓平整，防止發(fā)生撞擊綜合征。若關(guān)節(jié)面下方骨缺失嚴(yán)重，可取患者髂骨或人工骨植入。C臂機(jī)透視跟骨軸、側(cè)位及Broden位，骨解剖復(fù)位效果良好后，將預(yù)彎的跟骨鋼板插入至跟骨皮下外側(cè)通道中，在跟骨后關(guān)節(jié)面下方打入2枚螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘固定位置正確后將螺釘上鎖固定跟骨骨折。沖洗切口并放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。② 對(duì)照組：采用標(biāo)準(zhǔn)足跟外側(cè)L形切口，在外踝尖端上方 3～4 cm處做長約8 cm的切口，形成全層皮瓣。整個(gè)跟骨側(cè)壁完全暴露在外，且翻轉(zhuǎn)側(cè)壁的骨折塊后可直接觀察到距下關(guān)節(jié)面。對(duì)跟骨進(jìn)行解剖復(fù)位，在C臂機(jī)透視下采用鋼板及螺釘固定。沖洗切口并放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理靜脈滴注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，并行鎮(zhèn)痛治療1周。術(shù)后48 h拔除引流管。切口2 d換藥1次，直至拆線。術(shù)后2～7 d給予患肢抬高、冰敷并行向心性加壓按摩等治療，被動(dòng)屈伸足趾至最大范圍后恢復(fù)至正常生理位，重復(fù)運(yùn)動(dòng)3～4次為一組，每天6組。術(shù)后2～6周主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并分別保持20 s，往返運(yùn)動(dòng)3～5次為1組，每天6組。術(shù)后 7～12周繼續(xù)擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，松動(dòng)距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)距下關(guān)節(jié)，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并用徒手抗阻手法對(duì)脛骨前肌、后肌及腓骨長短肌行等長抗阻練習(xí)，以增加踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。術(shù)后8周患肢負(fù)重15 kg拄拐行走。術(shù)后12周患肢負(fù)重25 kg繼續(xù)練習(xí)。術(shù)后14周完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 切口長度，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，切口并發(fā)癥，住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，疼痛VAS評(píng)分。② 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月跟骨的高度和寬度、B?hler角、Gissane角。③ 術(shù)后6個(gè)月采用Maryland評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患足踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

兩組各3例失訪，未納入統(tǒng)計(jì)；89例患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后1周VAS評(píng)分MIPO組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較見表2。兩組各影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月各影像學(xué)指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月Maryland評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較見表3。術(shù)后6個(gè)月，Maryland評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分MIPO組高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均未見明顯骨折移位或畸形改變，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均滿意。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后6個(gè)月兩組Maryland評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較[分，

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療難點(diǎn)跟骨骨折往往會(huì)造成跟骨塌陷、縮短，骨折后復(fù)位是跟骨骨折治療的難點(diǎn)，尤其對(duì)于嚴(yán)重的軟骨損傷患者，復(fù)位重建的難度顯著增加。在恢復(fù)骨折移位的同時(shí)重建關(guān)節(jié)面也是跟骨骨折治療的另一難點(diǎn)。

3.2 兩種術(shù)式的優(yōu)、缺點(diǎn)比較① 外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定:擴(kuò)大了外側(cè)切口，手術(shù)創(chuàng)面較大，可將骨折創(chuàng)面完全暴露，手術(shù)視野清晰[5]，并可在術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際骨折情況進(jìn)行相應(yīng)處理。但常發(fā)生切口延遲愈合、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，使患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用大大增加，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定程度影響，甚至需要二次手術(shù)[6]。② MIPO術(shù)式：切口較小，從根本上減少了術(shù)后切口感染、不愈合及瘢痕形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，更利于跟骨長度、寬度、高度的恢復(fù)。另外，對(duì)軟組織影響較小，手術(shù)可在損傷后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，不必等患肢水腫完全消退，更利于患者患肢活動(dòng)功能的恢復(fù)。但本研究為更好觀察MIPO的療效，選擇在患肢水腫消退后進(jìn)行手術(shù)。采用克氏針將骨折移位的跟骨進(jìn)行排釘支持復(fù)位，可有效復(fù)位跟距后關(guān)節(jié)面，固定效果良好[7-10]。本研究結(jié)果顯示，切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后1周VAS評(píng)分MIPO組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，提示MIPO采用微創(chuàng)切口可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更利于患者患肢術(shù)后恢復(fù)及盡早開始功能鍛煉。骨折愈合時(shí)間、各影像學(xué)指標(biāo)及術(shù)后6個(gè)月Maryland評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組均未見明顯骨折移位或畸形改變，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均滿意，提示MIPO在糾正患者骨折后畸形、恢復(fù)活動(dòng)功能等方面與常規(guī)術(shù)式相似。

綜上所述，MIPO治療Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折的臨床療效與常規(guī)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定相似，并具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、切口并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度輕等優(yōu)勢(shì)。但MIPO術(shù)式要求術(shù)者熟悉跟骨解剖學(xué)，且需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究的不足：納入樣本量有限，部分患者失訪，隨訪時(shí)間較短，因此還需納入更多的患者做長期的隨訪研究。

圖1 患者，男，34歲，左側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅱ 型，采用MIPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)跟骨骨折、移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖2 患者，男，49歲，右側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用MIPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)跟骨骨折、移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖3 患者，男，44歲，右側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)跟骨骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖4 患者，男，29歲，左側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)跟骨骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合滿意