潘 丹，黃慶華，歐陽驍杰，陳大勇

切口愈合不良是脊柱外科術(shù)后常見并發(fā)癥，部分患者手術(shù)切口會發(fā)生脂肪液化，切口積液、滲出或者裂開，并有可能繼發(fā)感染，導(dǎo)致切口延遲愈合。切口延遲愈合可顯著延長住院時間，降低患者滿意率，也會增加手術(shù)醫(yī)師的壓力。關(guān)于腰椎術(shù)后切口感染危險因素的研究較多，但術(shù)后脂肪液化危險因素的研究較少。本研究分析我院2017年1月～2020年1月行腰椎后路手術(shù)治療的387例患者資料，采用logistic回歸分析方法探尋切口脂肪液化的危險因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病；② 行腰椎后路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎感染、結(jié)核或腫瘤等病變；② 有既往腰椎手術(shù)史。共納入387例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生切口脂肪液化分為正常組和脂肪液化組：① 正常組355例，男157例，女198例，年齡38～76(58.60±11.93)歲；② 脂肪液化組32例，男18例，女14例，年齡41～80(61.81±11.62)歲。

1.2 術(shù)后切口脂肪液化的診斷原則目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為全部滿足以下表現(xiàn)的患者應(yīng)考慮術(shù)后切口脂肪液化：① 術(shù)后4～7 d切口愈合不良，有淡黃色滲液，滲液內(nèi)可見漂浮脂肪滴；② 切口無紅腫熱痛及壞死現(xiàn)象；③ 滲出液連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長；④ 鏡下見大量脂肪滴。

1.3資料收集① 基本資料：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史等。② 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：術(shù)前血脂水平，高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇>6.22 mmol/L、三酰甘油>2.26 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>4.14 mmol/L。③ 影像學(xué)指標(biāo)：由2位脊柱外科醫(yī)師應(yīng)用ImageJ軟件分別在MRI上測量L4～5椎間盤平面多裂肌脂肪浸潤程度，取平均值，多裂肌脂肪浸潤程度賦值標(biāo)準(zhǔn)：<20%(0級)、20%～50% (1級)、>50% (2級)[1](見圖1)。④ 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對2位脊柱外科醫(yī)師測量多裂肌浸潤程度結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)；計數(shù)資料、等級資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)用單因素和多因素logistic回歸進(jìn)行分析，篩選影響術(shù)后切口脂肪液化的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 觀測者間一致性檢驗(yàn)2位脊柱外科醫(yī)師測量多裂肌浸潤程度結(jié)果的ICC值為0.937(P<0.05)，參照Landis et al(1977年)的一致性強(qiáng)度判定標(biāo)準(zhǔn)，為一致性極佳。

2.2 兩組相關(guān)危險因素比較見表1。性別、年齡、術(shù)后引流管留置時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組相關(guān)危險因素的比較結(jié)果(例)

圖1 多裂肌脂肪浸潤程度測量示意 選取MRI T2加權(quán)像上L4～5椎間盤平面軸位片，多裂肌范圍如白色標(biāo)記所示，范圍內(nèi)高信號區(qū)域?yàn)橹窘櫍瑧?yīng)用ImageJ軟件測量脂肪浸潤面積比值；A.0級；B.1級；C.2級

2.3 單因素logistic回歸分析見表2。將有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入單因素logistic回歸分析，排除各因素間的相互影響后結(jié)果顯示：BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與切口脂肪液化有關(guān)(P<0.05)。

2.4 多因素logistic回歸分析見表3。BMI、糖尿病、高脂血癥、多裂肌脂肪浸潤程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量是術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險因素。

3 討論

手術(shù)切口脂肪液化實(shí)質(zhì)上是切口處脂肪細(xì)胞無菌性變性壞死過程中細(xì)胞破裂后脂滴流出，在切口內(nèi)形成的一定量液態(tài)脂肪，術(shù)后發(fā)生無菌性壞死，導(dǎo)致脂肪液化[1]。手術(shù)后切口脂肪液化在腹部外科和婦產(chǎn)科中研究較多[1-3]，腰椎術(shù)后切口并發(fā)癥研究也集中于切口感染[4]，切口脂肪液化的研究較少。本研究387例患者中有32例出現(xiàn)術(shù)后切口脂肪液化，發(fā)生率為8.3%。

本研究單因素、多因素logistic回歸分析中，OR值最高的2個因素是手術(shù)時間和術(shù)中出血量，說明手術(shù)時間和術(shù)中出血量是切口脂肪液化最重要的2個獨(dú)立危險因素，手術(shù)時間越短、術(shù)中出血越少，術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率越低。術(shù)中電刀的廣泛應(yīng)用容易損傷組織，尤其是術(shù)中止血未應(yīng)用鉗夾，而是直接應(yīng)用電刀止血會進(jìn)一步損傷脂肪組織，縫合打結(jié)時操作不夠精細(xì)和準(zhǔn)確也可造成脂肪組織拉傷[5]。腰椎后路正中切口椎旁肌肉組織較發(fā)達(dá)，常需要使用自動撐開器長時間撐開肌肉組織，尤其是多裂肌，可導(dǎo)致肌內(nèi)壓升高，局部血流下降，從而引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死，增加脂肪液化風(fēng)險[6]。在術(shù)前各項(xiàng)危險因素中，糖尿病的OR值最高。糖尿病易發(fā)生包括大血管和微血管在內(nèi)的血管病變，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致脂肪組織血供差，且能減少纖維母細(xì)胞促進(jìn)肉芽組織形成。同時高血糖可造成血管滲透壓增高，抑制白細(xì)胞吞噬能力，降低機(jī)體抗感染愈合能力，從而造成切口脂肪液化[7]。

世界衛(wèi)生組織將BMI≥30 kg/m2定義為肥胖，基于人種差異，國內(nèi)肥胖指標(biāo)為BMI≥28 kg/m2[8]。脂肪組織體積擴(kuò)增不僅減少重要保護(hù)因子的分泌，還會升高炎癥因子的活化水平。血脂水平的升高能導(dǎo)致動脈硬化及血管變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等血管病變，使血管更易破裂出血。因此，高脂血癥患者術(shù)中的出血量較血脂正常患者增多，同時由于脂肪組織血供差，手術(shù)損傷脂肪組織后局部缺血水腫加劇，促進(jìn)組織壞死液化[9]。由于男性脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，女性脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，除了BMI，評估肥胖癥的另外2個常用指標(biāo)為腰圍和腰臀比值[10]，但是這些指標(biāo)都不能用來評估腰椎椎旁肌局部的脂肪浸潤程度。隨著近年來對椎旁肌研究的興起，越來越多學(xué)者[11-12]發(fā)現(xiàn)，相對于椎旁肌的橫截面積，椎旁肌的脂肪浸潤程度對腰椎疾患的評價效果更好，對術(shù)后療效的預(yù)測更佳。Teichtahl et al[12]發(fā)現(xiàn)來自社區(qū)的志愿者中，椎旁肌脂肪浸潤程度越高，腰痛癥狀越明顯，腰椎功能障礙越嚴(yán)重。作為椎旁肌中最靠近后正中線的肌肉，也是腰椎后正中入路影響最大的肌肉，本研究選取多裂肌為觀測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)多裂肌脂肪浸潤程度為切口脂肪液化的獨(dú)立危險因素，OR值超過BMI和高脂血癥，提示多裂肌局部脂肪浸潤程度與術(shù)后脂肪液化關(guān)系更密切。

表2 單因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

為降低術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率，術(shù)前要積極控制糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。糖尿病患者應(yīng)控制血糖至10 mmol/L以下，最好為8 mmol/L以下；如非急癥手術(shù)，應(yīng)盡量將血脂調(diào)至正常范圍之內(nèi)再進(jìn)行手術(shù)[9]。為減少腰椎后路術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率，微創(chuàng)手術(shù)是更好的選擇，如肌間隙入路[13]、微創(chuàng)通道技術(shù)[14]、經(jīng)皮技術(shù)[15]等均報道有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕椎旁肌損傷、減輕術(shù)后脂肪浸潤、降低術(shù)后脂肪液化發(fā)生率等優(yōu)勢。如需進(jìn)行傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)，術(shù)中間斷撐開比持續(xù)撐開椎旁肌的組織損傷更輕。術(shù)中盡量少使用高頻電刀，多應(yīng)用鈍性分離技術(shù)，減少對脂肪組織的灼燒。術(shù)中亦可增加生理鹽水沖洗次數(shù)，清除缺血和游離的脂肪組織，減少術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。