李 杰，江 偉，彭立鵬

骨轉(zhuǎn)移已成為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，脊柱是其轉(zhuǎn)移的常見部位[1-2]。大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者為溶骨性破壞，最常見的癥狀為慢性難治性疼痛，也可伴發(fā)高鈣血癥、神經(jīng)損害、繼發(fā)椎體壓縮骨折、脊髓壓迫等[3]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長，不僅耽誤原發(fā)腫瘤的治療，而且不適用于多發(fā)性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療[4-5]。微創(chuàng)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)禁忌證少等優(yōu)勢被越來越廣泛地用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者[3]。射頻消融(RFA)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)均屬于脊柱的微創(chuàng)術(shù)式[6]。2013年10月～2018年10月，我科采用單純PVP和RFA聯(lián)合PVP治療62例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，本研究探討RFA聯(lián)合PVP的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有明確的惡性腫瘤病史并經(jīng)病理學(xué)檢查證實；② 經(jīng)X線、CT、MRI、ECT或PET-CT檢查證實為脊柱椎體破壞，或經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；③ 胸腰段椎體病灶均為溶骨性病變或以溶骨性病變?yōu)橹?；?椎體后緣骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，不存在明確的神經(jīng)根受壓癥狀和體征；⑤ 有不同程度的胸、背、腰部疼痛癥狀；⑥ 經(jīng)藥物等非手術(shù)治療無效；⑦ 預(yù)計術(shù)后生存期≥3個月。排除標準：① 成骨性病變；② 合并嚴重的器官功能障礙或凝血功能障礙。本研究共納入62例，按治療方法的不同將患者分為對照組(行單純PVP治療,30例)和觀察組(行RFA聯(lián)合PVP治療，32例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入院后患者完善術(shù)前檢查，明確腫瘤位置。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位，定位并標記手術(shù)區(qū)域，2%利多卡因局部麻醉。① 觀察組：在C臂機引導(dǎo)下選擇穿刺部位、角度和路徑，將骨穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺到病變部位，拔出針芯，建立工作通道，于病變中心部位行活檢。將射頻消融儀電極沿工作通道送入病灶，調(diào)整電極針在病灶中心位置，打開電極，設(shè)置消融參數(shù)：功率150 W，溫度75 ℃，維持溫度在70～80 ℃，持續(xù)時間8～15 min。在不損傷神經(jīng)和血管的前提下，消融范圍應(yīng)盡量完全覆蓋腫瘤病灶并超過其邊界0.5～1.0 cm。RFA治療結(jié)束后行PVP。將電極針退回并拔出后，將骨穿刺針芯重新置入穿刺針套管內(nèi)，C臂機透視下將骨穿刺針穿至椎體前中1/3處，拔出針芯，將拉絲期骨水泥緩慢注入。在側(cè)位透視下觀察骨水泥緩慢散開，當充盈接近椎體后壁時停止注入，整個過程中密切觀察患者生命體征及雙下肢運動及感覺情況。待部分骨水泥硬化后拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。② 對照組：除采用單純PVP治療外，穿刺定位和骨水泥注入均同觀察組。

1.3觀察指標與療效評價① 記錄骨水泥滲漏率；② 采用VAS評分評價疼痛情況；③ 采用ODI評估功能障礙改善情況；④ 采用KPS評分評估生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～12個月。

2.1 兩組VAS評分、ODI、KPS評分比較見表2。VAS評分、ODI兩組術(shù)后各時間點均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后7 d、1個月、3個月VAS評分及ODI觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。KPS評分兩組術(shù)后各時間點均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組骨水泥滲漏率比較見表3。骨水泥滲漏率觀察組明顯低于對照組(P=0.013)?；颊呔闯霈F(xiàn)脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，未發(fā)生出血、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療現(xiàn)狀脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率為3%～30%，其最常見的原發(fā)腫瘤為乳腺癌、前列腺癌、肺癌及腎癌[7]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中位生存時間約7個月，出現(xiàn)硬膜外轉(zhuǎn)移的患者生存時間 3～6 個月[8]。雖然脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期較短，但劇烈的疼痛、大小便功能障礙、肢體無力甚至癱瘓嚴重影響患者的生存質(zhì)量[9-10]。目前，臨床上多提倡多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作綜合治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤以改善患者生活質(zhì)量，延長生存期[4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)能夠迅速緩解患者疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性，是綜合治療中重要的一部分,其主要包括整體切除、減壓內(nèi)固定術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)符合現(xiàn)代外科手術(shù)“損傷控制”的發(fā)展趨勢，以手術(shù)創(chuàng)傷小、禁忌證少、效果明確等優(yōu)勢被越來越廣泛地用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI、KPS評分比較

表3 兩組骨水泥滲漏率比較[例(%)]

圖1 患者，女，66歲，甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，行RFA聯(lián)合PVP治療 A～C.依次為術(shù)前T7、T8、T10椎體CT橫斷面，顯示均有明顯溶骨性破壞；D.術(shù)前CT冠狀位，顯示椎體破壞；E、F.術(shù)后24 h CT,顯示冠狀面及橫斷面骨水泥均填充在位;G～I.依次為術(shù)后1個月T7、T8、T10椎體CT橫斷面，顯示骨水泥填充滿意 圖2 患者，女，58歲，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，行RFA聯(lián)合PVP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T8和T9椎體壓縮、破壞；B.術(shù)后3個月X線片，顯示椎體高度部分恢復(fù)，骨水泥填充滿意，無滲漏

圖3 患者，男，52歲，直腸癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，行RFA聯(lián)合PVP治療 A.術(shù)前CT,顯示T11不同層面溶骨性骨質(zhì)破壞并椎體略變扁，周圍軟組織腫脹，提示轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折；B.術(shù)前MRI,顯示T11和胸腰椎部分附件骨質(zhì)破壞，以T11為著且椎體壓縮，周圍軟組織腫脹，后方椎管變窄(前后徑約0.5 cm)，該平面髓內(nèi)示斑片狀稍長T2信號影，結(jié)合病史提示骨轉(zhuǎn)移瘤，并T11病理性骨折，椎管明顯變窄且脊髓受壓稍腫脹；掃描區(qū)骨質(zhì)信號稍高(T2WI、DWI)；C.術(shù)后24 h CT,顯示骨水泥填充滿意，無滲漏

圖4 患者，男，68歲，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，行單純PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示椎體骨質(zhì)破壞，蟲蝕樣改變，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤，其中T10椎體病理性骨折；C.術(shù)前MRI,顯示掃描區(qū)多發(fā)脊柱和肋骨骨質(zhì)信號異常，呈長T1稍短T2信號，抑脂序列為高信號，并T10椎體病理性骨折像；D.術(shù)后X線片，顯示骨水泥滲漏入椎管

圖5 患者，男，72歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移，行單純PVP治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)多條肋骨、多個胸腰椎骨密度欠均勻，骨質(zhì)破壞；B、C.術(shù)前CT及MRI,顯示多處骨質(zhì)(肋骨、椎骨和髂骨)信號異常；T8、T9、L1椎體變扁，以L1為著，其高度壓縮約2/3，T8、T9、L1椎體內(nèi)示斑片狀長T1、短T2信號影，抑脂序列呈高信號，鄰近軟組織稍腫脹，相鄰后方椎管略變窄，最窄前后徑約0.9 cm；掃及骨質(zhì)信號欠均勻(T1WI、T2WI)；D.術(shù)后X線片，顯示骨水泥填充滿意，前方椎旁滲漏 圖6 患者，男，64歲，肺癌胸椎轉(zhuǎn)移，行單純PVP治療 A.術(shù)前MRI，顯示T2～6各椎體緣稍變尖，T6椎體變扁，椎體前緣壓縮約椎體高度1/3，T3～7各椎體及T7右側(cè)肋骨頭示斑片狀呈等或長T1、T2信號影，STIR呈高信號，以T6椎體為著，增強掃描呈輕度強化(T6、T7)，T3～7平面椎旁軟組織腫脹；B.術(shù)前CT，顯示T6椎體稍變扁，椎旁軟組織稍腫脹，其內(nèi)骨質(zhì)密度欠均勻；C.術(shù)后24 h CT，顯示骨水泥填充滿意

3.2 PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效及局限性PVP是指在影像系統(tǒng)導(dǎo)向下，利用穿刺針經(jīng)皮穿刺至椎體內(nèi)，經(jīng)通道向腫瘤破壞區(qū)注入主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥，從而達到快速緩解疼痛、加固病變椎體、控制局部腫瘤進展的目的[3]。PVP的主要作用機制[3]：① 骨水泥在凝固過程中產(chǎn)熱并釋放細胞毒性物質(zhì)從而殺傷腫瘤細胞；② 破壞感覺神經(jīng)末梢而減輕疼痛；③ 破壞腫瘤組織的血液供應(yīng)，造成腫瘤組織缺血性壞死；④ 骨水泥滲透到骨小梁間隙后固化，可增強椎體強度、維持其原有高度，解除對脊髓的壓迫。本研究表明，PVP應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤能較好地緩解溶骨性破壞引起的疼痛，改善患者生活質(zhì)量，但骨水泥滲漏為其主要并發(fā)癥。另有研究[11]表明，骨水泥凝固過程中產(chǎn)生的溫度維持時間較短，不能徹底破壞椎體內(nèi)的腫瘤細胞，可能會較快復(fù)發(fā)。

3.3 RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效分析RFA是指通過影像引導(dǎo)，將射頻電極探針定位于腫瘤組織，并通過高速離子震動和摩擦產(chǎn)生一個60～100 ℃的高溫區(qū)域，使腫瘤組織發(fā)生變性壞死，從而滅活腫瘤細胞，達到治療目的[1]。RFA的主要作用機制[3]：① 通過滅活腫瘤細胞，減少炎性介質(zhì)和細胞因子(包括白細胞介素、腫瘤壞死因子等)的產(chǎn)生；② 高溫破壞了進入骨膜及骨皮質(zhì)的痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)；③ 抑制了腫瘤的破骨細胞生長，從而減輕疼痛。但單純行RFA不能維持椎體的高度，腫瘤壞死后留下的空洞可能造成椎體壓縮骨折及相應(yīng)的椎管狹窄，RFA聯(lián)合PVP則可產(chǎn)生互補效應(yīng)而提高臨床療效[12]。本研究表明，術(shù)后7 d、1個月、3個月VAS評分及ODI觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)；骨水泥滲漏率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。RFA聯(lián)合PVP能更有效地緩解患者疼痛，減輕其功能障礙，這可能與RFA能滅活更廣范圍的腫瘤細胞有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤往往并不規(guī)則，骨水泥很難均勻分布在椎體內(nèi)，而腫瘤壞死后產(chǎn)生的空間更大、更規(guī)則，較利于骨水泥均勻分布，能更好地維持椎體高度，從而增強椎體強度及穩(wěn)定性。本研究中，兩組在術(shù)中透視下發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏即立刻停止注射，患者均未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，未發(fā)生出血、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。

綜上所述，與單純PVP相比，RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤能更有效緩解患者疼痛，減輕其功能障礙并降低骨水泥的滲漏率。但本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，還需多中心、大樣本的研究。