譚志紅，潘 丹,陳大勇,黃慶華,歐陽驍杰,付軍初

潘 丹，男，副主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事脊柱外科研究，E-mail：pandan81@163.com

采用手術(shù)治療胸腰段骨折可以穩(wěn)定脊柱、避免長期臥床、早期康復(fù)、改善生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是經(jīng)腰背部后正中入路，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折進行復(fù)位、固定和(或)脊柱融合。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘逐步用于脊柱骨折、退行性疾病和腫瘤等的治療[2]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰段骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，更利于恢復(fù)脊柱序列、重建脊柱穩(wěn)定性[3]。經(jīng)皮椎弓根螺釘分為實心螺釘和空心螺釘，空心螺釘應(yīng)用較多[4-6]。本研究回顧性分析我科2016年1月～2019年1月采用經(jīng)皮實心椎弓根螺釘、經(jīng)皮空心椎弓根螺釘和傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘治療的111例無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者資料，探討經(jīng)皮實心椎弓根螺釘治療無神經(jīng)及椎間盤損傷胸腰段骨折的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組111例，男58例，女53例,年齡18～60(38.99±11.04)歲。均無神經(jīng)及椎間盤損傷。根據(jù)治療方法的不同將患者分為經(jīng)皮實心椎弓根螺釘組(A組，38例)、經(jīng)皮空心椎弓根螺釘組(B組,27例)和傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘組(C組，46例)。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)及椎弓根螺釘由天津正天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部和雙髂棘處墊軟枕使脊柱后伸獲得體位復(fù)位，術(shù)者適度按壓骨折椎體行閉合手法復(fù)位。C臂機透視下觀察骨折椎體閉合復(fù)位情況，標記各置釘椎弓根的體表投影。① A組：在椎弓根體表投影外側(cè)緣外側(cè)約0.5 cm處做長約1.5 cm的縱行切口。C臂機透視下打入導(dǎo)針，應(yīng)用藕狀桿反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針位置(見圖1)：正位位于椎弓根平分線，針尖達到椎弓根內(nèi)側(cè)壁；側(cè)位與上終板平行，針尖到達椎體后緣。確認位置準確后將導(dǎo)針打入椎體1.0～1.5 cm后固定。沿導(dǎo)絲置入工作套筒擴張并注意保護軟組織，工作套筒的擺放方向始終以導(dǎo)針為圓心。磨鉆磨除進針點骨皮質(zhì)后攻入絲錐，助手固定住工作套筒，術(shù)者拔出導(dǎo)針。在骨折椎體及相鄰上、下椎體雙側(cè)經(jīng)皮各置入實心椎弓根螺釘，將縱向連接棒預(yù)彎后由近端向遠端經(jīng)皮插入，先鎖緊骨折椎體螺釘，依據(jù)骨折椎體前緣壓縮程度，適度向近端和遠端撐開復(fù)位后鎖緊近端和遠端螺釘。② B組：手術(shù)方法大部分同A組，主要區(qū)別是置入椎弓根螺釘前不拔出固定的導(dǎo)針，將空心椎弓根螺釘順導(dǎo)針方向擰入。③ C組：后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜。沿棘突兩旁剝離椎旁肌顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，以人字嵴頂點法置入椎弓根螺釘。3組患者均未行椎管減壓。A、B組術(shù)后不放引流管，逐層縫合;C組筋膜下放置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理3組術(shù)后24 h內(nèi)均給予頭孢唑林鈉2.0 g預(yù)防感染。A、B組術(shù)后3 d在支具保護下下床適度活動；C組24 h引流量<50 ml時拔除引流管。

1.4觀察指標與療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，住院費用，置入椎弓根螺釘(單向或萬向)數(shù)，并發(fā)癥情況。② 術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年采用疼痛VAS評分評價腰背部疼痛情況。③ 術(shù)前及術(shù)后1周、1年測量骨折椎體角和節(jié)段后凸角。④ 依據(jù)CT橫斷面椎弓根皮質(zhì)與置入螺釘?shù)年P(guān)系將椎弓根螺釘置釘準確度分為4級：0級——椎弓根螺釘未突破椎弓根皮質(zhì)；1級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質(zhì)<2 mm；2級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質(zhì)2～4 mm；3級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質(zhì)>4 mm。0級和1級認定為椎弓根螺釘置釘準確：2級和3級認定為椎弓根螺釘位置不當(dāng)。椎弓根螺釘置釘準確率=0級和1級的螺釘數(shù)/置入螺釘總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～28(18.89±5.77)個月。

2.1 3組手術(shù)情況比較見表2。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間A組和B組均少(短)于C組(P<0.05)；住院費用A、B組均明顯多于C組(P<0.05)，但A組少于B組(P<0.05)，其余各項目A、B組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；置入椎弓根螺釘數(shù)3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較A、B組均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。C組1例術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動，術(shù)后1年骨折愈合后取出內(nèi)固定；2例出現(xiàn)切口脂肪液化(3次切口積液細菌培養(yǎng)均提示無菌生長)，經(jīng)引流、換藥治療，二期縫合切口后愈合。

2.3 3組影像學(xué)資料比較① 椎弓根螺釘置釘準確率：見表3。3組椎弓根螺釘置釘準確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 骨折椎體角和節(jié)段后凸角：見表4。3組骨折椎體角和節(jié)段后凸角術(shù)后1周、1年均較術(shù)前明顯降低(P<0.05);3組術(shù)后1年與術(shù)后1周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各時間點3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組椎弓根螺釘置釘準確率比較(枚)

2.4 3組VAS評分比較見表5。3組VAS評分術(shù)后3 d、1年較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；術(shù)后1年與術(shù)后3 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各時間點3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 3組典型病例見圖2～7。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰段骨折的優(yōu)勢脊柱胸腰段是相對穩(wěn)定的胸椎向相對活動的腰椎的移行區(qū)，應(yīng)力集中，是易發(fā)生脊柱骨折的部位。手術(shù)治療適用于不穩(wěn)定性骨折或伴有進行性神經(jīng)功能損傷的骨折，也適用于有可能發(fā)生明顯后凸畸形、存在難以耐受的疼痛、不能長時間佩帶外支架的患者[1]。后路切開椎弓根釘棒復(fù)位固定是傳統(tǒng)的胸腰段骨折治療方法，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、感染率高等缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腰段骨折，可最大限度保留椎旁肌功能和避免關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，具有減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時間及術(shù)后住院時間等優(yōu)勢[7]。圖像導(dǎo)航系統(tǒng)甚至手術(shù)機器人的應(yīng)用更利于安全有效地置入椎弓根螺釘[8]。本研究中，3組均獲得滿意療效，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間A、B組均明顯優(yōu)于C組(P<0.05)。C組2例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，考慮其原因是術(shù)中對肌肉廣泛剝離和長時間牽拉，導(dǎo)致椎旁肌缺血性及失神經(jīng)性壞死，術(shù)后逐漸出現(xiàn)無菌性壞死、滲液、積液。但需要注意的是，經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘有可能發(fā)生椎弓根破壞、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥[9-11]，術(shù)中置釘應(yīng)格外謹慎細心。還有報道[12]顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)后切口也有罕見的骨筋膜室綜合征發(fā)生概率，應(yīng)予以注意。

表2 3組手術(shù)情況比較

表4 3組手術(shù)前后骨折椎體角、節(jié)段后凸角比較

表5 3組手術(shù)前后VAS評分比較[分，

圖2 患者，女，41歲，L1椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮實心椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，上終板塌陷，骨髓水腫，上終板明顯；C.術(shù)后1周X線片，顯示L1椎體骨折復(fù)位滿意，釘棒位置滿意，L1椎體高度基本恢復(fù)正常；D.術(shù)后18個月X線片，顯示骨折愈合，椎體高度維持良好，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖3 患者，男，51歲，L1椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮實心椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，椎體右側(cè)壓縮明顯,骨髓水腫;C.術(shù)后1周X線片，L1椎體骨折側(cè)方及軸向壓縮均復(fù)位滿意，釘棒位置滿意；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合，L1椎體高度稍有丟失，矢狀位及冠狀位無不穩(wěn)及后凸，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖4 患者，女，35歲，L1椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮空心椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，骨髓水腫；C.術(shù)后1周X線片，顯示L1椎體骨折部分復(fù)位，釘棒位置滿意；D.術(shù)后22個月X線片，顯示骨折愈合，L1椎體高度維持可，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂

圖5 患者，女，55歲，L2椎體爆裂骨折，采用經(jīng)皮空心椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L2椎體爆裂骨折，骨髓水腫;C.術(shù)后1周X線片，顯示L2椎體骨折明顯復(fù)位，釘棒位置滿意；D.術(shù)后14個月X線片，顯示骨折愈合，L2椎體高度稍有丟失，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖6 患者，女，37歲，L1椎體爆裂骨折，采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體爆裂壓縮骨折，局部后凸畸形，骨髓水腫，椎體后上緣有游離骨折塊稍向后突出，脊髓無明顯受壓；C.術(shù)后1周X線片，顯示L1椎體骨折明顯復(fù)位，節(jié)段后凸角明顯矯正，釘棒位置滿意；D.術(shù)后24個月X線片，顯示骨折已愈合，L2椎體高度無丟失，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖7 患者，女，33歲，L1椎體爆裂骨折，采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體爆裂壓縮骨折，骨髓水腫，骨折塊稍向后脫位，脊髓稍受壓；C.術(shù)后1周X線片，顯示L1椎體骨折明顯復(fù)位，釘棒位置滿意；D.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折愈合，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂

3.2 椎弓根螺釘?shù)倪x擇及植骨問題椎弓根螺釘可分為單向型和萬向型。萬向螺釘?shù)穆葆敼诖嬖谝欢ɑ顒佣?，可在一定強度上減少了對矯形棒的彎曲，增加了內(nèi)固定器械的抗疲勞強度。萬向螺釘耦聯(lián)裝置為螺釘?shù)谋∪跛冢虼?，我們既可以通過萬向螺釘?shù)恼{(diào)節(jié)作用減少矯形棒的彎曲，又可以通過適當(dāng)?shù)膹澢C形棒來減少螺釘冠偏離釘桿軸線的角度，使兩者起到相輔相成的作用。胸腰段骨折手術(shù)中是否植骨融合一直存在爭議[13]。本研究納入患者均無明顯椎間盤損傷，且大部分為青壯年，故在進行骨折復(fù)位固定時未行融合，利于內(nèi)固定取出后保留固定節(jié)段部分運動功能。

3.3 經(jīng)皮實心椎弓根螺釘?shù)膬?yōu)勢及體會經(jīng)皮椎弓根螺釘分為實心螺釘和空心螺釘。因空心螺釘置入時有導(dǎo)針指引，螺釘位置不易偏移[4-6]，故臨床上較多采用。但空心螺釘較實心螺釘工藝復(fù)雜，費用相對較高。本研究中，手術(shù)情況、影像學(xué)評估及臨床療效方面A組與B組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組住院費用相對較低(P<0.05)，提示經(jīng)皮實心椎弓根螺釘在保留傳統(tǒng)椎弓根螺釘強度及支撐力的優(yōu)點同時，并未增加手術(shù)風(fēng)險和不良置釘率，有臨床推廣價值。采用經(jīng)皮實心椎弓根螺釘治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者，筆者體會如下：① 由于患者就診時均處于骨折早期，全身麻醉后肌肉松弛，大部分椎體壓縮骨折可以通過術(shù)前適度過伸及徒手按壓得到滿意復(fù)位，可節(jié)約術(shù)中應(yīng)用釘棒系統(tǒng)復(fù)位時間。② 置入螺釘前一定要用藕狀桿將導(dǎo)針的位置調(diào)整標準，任何希望通過置釘過程調(diào)整角度的嘗試都可能帶來置釘位置不良，甚至胸腹部血管損傷。③ 由于磨鉆磨除了進釘點周圍的骨皮質(zhì)，椎弓根螺釘即將置入前會有一個明顯的嵌頓感，有此手感即提示進釘點準確。④ 工作套筒的擺放位置要始終以導(dǎo)針為圓心，拔出導(dǎo)針后應(yīng)位置不變，實心椎弓根螺釘?shù)闹萌朦c、方向和深度應(yīng)始終以工作套筒為指引。

綜上所述，與經(jīng)皮空心椎弓根螺釘和傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘相比，經(jīng)皮實心椎弓根螺釘治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折能獲得同樣滿意的臨床療效，且住院費用相對較低。但本研究是單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，隨訪時間較短，因此需要大樣本的長期隨機對照研究結(jié)果來進一步驗證經(jīng)皮實心椎弓根螺釘?shù)呐R床療效。