鄧秉隆，江澤勝，周建華.3★

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.深圳市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518001；3.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518116）

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，其中以腎結(jié)石為主。約有25% 的上尿路結(jié)石患者需接受手術(shù)治療[1]。與采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療上尿路結(jié)石的效果相比，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療該病具有微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)中患者的出血量較少、術(shù)后其疼痛的程度較輕、恢復(fù)的速度較快等優(yōu)點。目前，多數(shù)研究人員主張，在用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療前，需先為其置入輸尿管支架管（DJ 管），對其尿道進(jìn)行2 ～4 周的擴(kuò)張，然后再對其進(jìn)行碎石手術(shù)，以提高其手術(shù)的成功率，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本文以2019 年1 月至2020 年10 月期間深圳市人民醫(yī)院收治的197 例上尿路結(jié)石患者為研究對象，對比對該病患者進(jìn)行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)前為其留置與不留置DJ 管對其療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年10 月期間深圳市人民醫(yī)院收治的197 例上尿路結(jié)石患者為研究對象。其病情均經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超檢查、腹部平片檢查、靜脈尿路造影檢查、腹部CT 檢查或CT 尿路成像檢查被確診。在這197 例患者中，有男性124 例，女性73 例；其平均年齡（48.58±12.71）歲；其病程為1 d ～20 年；其中，就診原因為腰痛、血尿、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后、體外碎石術(shù)后有殘余結(jié)石、進(jìn)行體檢的結(jié)果顯示存在結(jié)石患者的例數(shù)分別為98 例、45 例、20 例、8 例、26 例。按照術(shù)前是否留置DJ 管將這197 例患者分為試驗組和對照組。其中，試驗組有73 例患者（術(shù)前未留置DJ 管），對照組有124 例患者（術(shù)前2 ～4 周為其留置DJ管）。兩組患者的性別、年齡及結(jié)石大小等一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

對兩組患者均采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前2 ～4 周，為試驗組患者留置DJ 管。手術(shù)的具體方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，協(xié)助其取膀胱截石位。對于術(shù)前留置DJ 管的試驗組患者，在用輸尿管硬鏡探查其膀胱時，先用異物鉗將其DJ 管拔出體外。用 F8/9.8 輸尿管硬鏡探查輸尿管的全程，留置黑泥鰍導(dǎo)絲。在黑泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢置入輸尿管軟鏡鞘。術(shù)中在用輸尿管硬鏡探查輸尿管時若出現(xiàn)進(jìn)鏡困難的現(xiàn)象，可用5F輸尿管支架對輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張后若仍存在進(jìn)鏡困難的問題，需再次為患者置入DJ 管，并對其進(jìn)行二期碎石治療。在輸尿管軟鏡通過輸送鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)后，按順序檢查腎上盞、腎中盞和腎下盞，找到結(jié)石。用鈥激光將結(jié)石擊碎或進(jìn)行粉末化處理，用套石網(wǎng)籃將體積較大的結(jié)石碎塊逐一取出。檢查各腎盂、腎盞，確保結(jié)石已被完全粉末化或取出。在完成上述的操作后，為患者常規(guī)留置DJ 管。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者一次性進(jìn)鏡的成功率、手術(shù)持續(xù)的時間、結(jié)石的清除率、術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的天數(shù)。一次性進(jìn)鏡成功是指輸尿管軟鏡鞘成功植入輸尿管中、輸尿管軟鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)并找到結(jié)石。結(jié)石清除成功是指術(shù)后拔除DJ 管前，對患者進(jìn)行腹部X線平片復(fù)查、泌尿系統(tǒng)彩超檢查或CT 檢查的結(jié)果顯示，其無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石的直徑＜3 mm，且無明顯的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一次性進(jìn)鏡的成功率、手術(shù)持續(xù)的時間、結(jié)石的清除率及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率相比，P＞0.05。試驗組患者中有5 例患者一次性進(jìn)鏡失敗，在為其置入DJ 管2 ～4周后對其進(jìn)行二期手術(shù)。對照組患者中有2 例患者一次性進(jìn)鏡失敗，改用PCNL 對其進(jìn)行治療。對術(shù)后發(fā)熱的患者進(jìn)行抗感染治療后，其癥狀消失。與對照組患者相比，試驗組患者術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的天數(shù)均較少，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

3 討論

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是臨床上治療上尿路結(jié)石安全有效的方法。輸尿管軟鏡具有可雙向彎曲的功能，可到達(dá)各個腎盞，確切尋找到結(jié)石。而且，患者可重復(fù)進(jìn)行該手術(shù)[3]。隨著臨床研究的深入，進(jìn)行該手術(shù)前是否為患者留置DJ 管成為部分學(xué)者爭議的問題。國內(nèi)外的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，在患者進(jìn)行該手術(shù)前，均應(yīng)提前為其留置DJ管，對其進(jìn)行2 ～4 周的輸尿管被動擴(kuò)張，以提高其一次性進(jìn)鏡的成功率，降低其輸尿管損傷的發(fā)生率[2]。高小峰等[4]認(rèn)為，對于結(jié)石直徑≤1 cm 的患者，在進(jìn)行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)前預(yù)先為其留置DJ 管可增加其醫(yī)療費用。對于結(jié)石直徑＞1 cm 的患者，術(shù)前預(yù)先為其留置DJ管則可降低其醫(yī)療費用。Traxer 等[5]通過進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，在接受輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的患者中，約有13.3% 的患者術(shù)后出現(xiàn)傷及輸尿管肌層的并發(fā)癥，而術(shù)前為其留置DJ 管可降低其輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷的發(fā)生風(fēng)險。Mogilevkin 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，約有20% 接受輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的患者無法實現(xiàn)一次性進(jìn)鏡成功，但術(shù)前預(yù)先為其留置DJ 管、被動擴(kuò)張其輸尿管可提高其放鞘的成功率。不過，Lumma 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前留置DJ 管的患者其手術(shù)持續(xù)的時間比未留置DJ 管的患者長約4.9 min。其原因主要是，開始手術(shù)前需為患者拔除留置的DJ 管。

通過進(jìn)行本次研究可知，術(shù)前未留置DJ 管的試驗組患者術(shù)后住院的天數(shù)少于術(shù)前留置DJ 管的對照組患者。這可減少患者的診療費用，減輕其心理壓力。術(shù)中，對于存在輕度輸尿管狹窄的患者，可在黑泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將軟鏡鞘置于其輸尿管的上段后進(jìn)鏡，并嚴(yán)格控制手術(shù)持續(xù)的時間及灌洗液的用量。對于存在明顯輸尿管狹窄、不能置入輸尿管軟鏡的患者，應(yīng)果斷為其留置DJ 管、擴(kuò)張其尿道后，再對其進(jìn)行碎石手術(shù)。對于術(shù)前留置DJ 管、術(shù)中出現(xiàn)明顯的輸尿管狹窄、不能進(jìn)鏡或無法置入軟鏡鞘的患者，應(yīng)立即改用PCNL 對其進(jìn)行治療，以免其發(fā)生輸尿管損傷等并發(fā)癥。

目前，國外的一些泌尿外科指南并不建議為所有接受輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的上尿路結(jié)石患者術(shù)前留置DJ 管。在特殊情況下，可為部分患者術(shù)前留置DJ 管，以提高其手術(shù)的成功率。DJ 管是醫(yī)生置入患者體內(nèi)的異物，在其體內(nèi)留置的時間雖短，但可誘發(fā)血尿、膀胱刺激征等一系列的并發(fā)癥。長期留置DJ 管可增加患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險及疼痛的程度[8]。

綜上所述，對于接受輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的上尿路結(jié)石患者，術(shù)前不必統(tǒng)一為其留置DJ 管?？稍谛g(shù)前與患者進(jìn)行充分的溝通，術(shù)中可根據(jù)輸尿管硬鏡探查其輸尿管的情況、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，決定是否直接對其進(jìn)行手術(shù)或先為其留置DJ 管、再對其進(jìn)行手術(shù)，以免增加其治療的費用及精神負(fù)擔(dān)。筆者建議，術(shù)前可根據(jù)患者的影像學(xué)資料及結(jié)石的體積、質(zhì)地，初步判斷術(shù)中所需輸尿管軟鏡鞘的型號及是否能一期完成手術(shù)，以保障其手術(shù)的效果，提高結(jié)石的清除率，降低其發(fā)生由腎盂高壓引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征及尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。