松長青 李成英

【關鍵詞】腸外營養(yǎng)：處方點評;藥學監(jiān)護

近年來，營養(yǎng)支持治療越來越受到臨床重視，腸外營養(yǎng)（PN）作為營養(yǎng)支持治療的主要方式之一，其合理使用對患者治療起著非常重要的作用。臨床上腸外營養(yǎng)制劑由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、鉀、鈉、鈣等電解質、水溶性和脂溶性維生素以及多種微量元素等組成，即“全合一”營養(yǎng)液，又稱全營養(yǎng)混合液（TNA）。TNA對各種營養(yǎng)素的比例要求較嚴格，需要規(guī)范的方法調配和使用，配制不合理的腸外營養(yǎng)制劑會影響其穩(wěn)定性，還會導致患者肝腎功、血糖、血脂、電解質等功能障礙及多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床藥師應該在腸外營養(yǎng)支持過程當中發(fā)揮合理使用腸外營養(yǎng)制劑的作用，分析其營養(yǎng)素配比的合理性、添加的藥物與營養(yǎng)素存在的可能的相互作用等，并在參與查房過程中根據(jù)患者病情及時與醫(yī)師進行溝通和治療方案的更改，所以臨床藥師在腸外營養(yǎng)治療中的作用顯得尤為重要?，F(xiàn)結合我院目前常見不合理的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，對其進行具體分析及藥學監(jiān)護，主要的不合理內容如下：

一、無適應癥用藥

住院患者由于手術、外傷、腫瘤、感染應激等原因處于分解代謝或高分解代謝狀態(tài)，其營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)支持治療已成為住院患者救治過程中不可缺少的治療措施。一般來說，判斷患者是否需要PN支持，主要通過評估患者的能否進食、疾病情況、胃腸道功能、臨床癥狀的改善以及年齡等綜合情況。目前國內外主要根據(jù)歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）共識推薦的營養(yǎng)風險篩查表2002（NRS 2002）。NRS 2002評分<3分而給予腸外營養(yǎng)支持治療均為無適應癥用藥。此外，PN基本適應證可參考如下：大于7天不能經(jīng)口或經(jīng)胃腸道途徑攝入每日所需能量者;處于分解代謝或高分解代謝狀態(tài)者;大的手術創(chuàng)傷或復合型外傷大手術后。目前我院不合理腸外營養(yǎng)制劑使用的問題最為突出，主要原因是臨床醫(yī)師對住院患者未及時實施營養(yǎng)風險篩查以及對腸外營養(yǎng)適應癥的不明確。

臨床藥師監(jiān)護：對于無營養(yǎng)風險的患者或者禁食時間短的患者（1-3d），臨床醫(yī)師給予短期的腸外營養(yǎng)支持（<7-10d）無明顯益處，還可能會增加患者的代謝負擔，發(fā)生一系列代謝性并發(fā)癥，加重患者的經(jīng)濟負擔。臨床藥師應在臨床實踐中做到合理使用腸外營養(yǎng)制劑的培訓，必要時給予干預，使臨床醫(yī)師能夠嚴格把握腸外營養(yǎng)的適應癥，做到營養(yǎng)支持的規(guī)范性和經(jīng)濟性，以防止腸外營養(yǎng)制劑在臨床過度濫用。

二、一價、二價陽離子濃度偏高

脂肪乳的穩(wěn)定性靠其磷脂分子負電荷的互相排拆作用而維持穩(wěn)定，營養(yǎng)液中的陽離子濃度不合理會直接影響TNA的穩(wěn)定性，使營養(yǎng)液中的脂肪乳出現(xiàn)乳糜顆粒聚集、破乳、油水分層等，目前推薦TNA中一價陽離子（Na+、K+之和）濃度應<150mmol/L，二價陽離子（Ca2+、Mg2+之和）濃度<10 mmol/L[51。審方時在注意個體需求量的同時還要注意其對TNA穩(wěn)定性的影響。

臨床藥師監(jiān)護：在臨床治療當中，對于電解質缺乏的患者，電解質用量過大，這種情況建議單獨補充電解質，TNA輸注時間長達16小時到24小時之間。

三、糖脂比不合理

腸外營養(yǎng)處方中主要的供能來源為葡萄糖和脂肪乳。合理、規(guī)范的PN處方可促使營養(yǎng)物質安全、有效的代謝，避免出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥。而單一葡萄糖提供能量可影響患者血糖和肺功能，脂肪乳攝入過多也可以影響肝臟功能_61。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)指南中推薦，PN中葡萄糖提供熱量占非蛋白熱量（NPC）50%～70%，而脂肪乳提供的熱量占非蛋白熱量（NPC）30%～50%。脂肪乳提供的熱量不超過總能量的60%。我院目前腸外營養(yǎng)液中糖脂比不合理較為突出，部分處方僅輸注脂肪乳或脂肪乳供能占NPC比例>50%。

臨床藥師監(jiān)護：脂肪乳提供的熱量過高，會造成一系列代謝性并發(fā)癥如脂肪超載綜合征或高脂血癥，特別是對于高甘油三酯血癥（>4～5mmo·L-1）的患者應不建議使用脂肪乳注射液。NPC若單純依賴葡萄糖的供能會造成血糖控制不佳、供給能量不足以及機體所需的必須脂肪酸缺乏等情況。葡萄糖占比過低會造成供能不足，造成氨基酸等營養(yǎng)素的浪費。但當葡萄糖占比過高，則可導致患者營養(yǎng)過度，葡萄糖會被大量轉化為脂肪囤積在肝臟中，影響肝功能的發(fā)揮。臨床醫(yī)師應綜合評估患者后給予臨床個體化的糖脂比供能體系。

四、熱氮比不合理

PN處方中氨基酸的主要作用是維持體內氮平衡，促進蛋白質合成。合理的熱氮比是維持氮平衡的基礎。當NPC提供足夠的熱量時，靜脈輸注的氨基酸可促進蛋白質合成，維持人體各臟器的基本生理活動。NPC是腸外營養(yǎng)處方中的一項重要的參考指標。非蛋白熱卡和氮的合理比值在100：1～200：1。當熱氮比<100：1，則說明PN處方供應的熱量不足，氨基酸則作為供能物質被消耗，影響機體蛋白質合成。反之，當非蛋白熱卡過高或氮量不足，則可引起代謝并發(fā)癥發(fā)生。目前我院腸外營養(yǎng)處方中熱氮比大于200：1，說明氨基酸供給不足，可能造成蛋白質合成不足，降低臨床療效。

臨床藥師監(jiān)護：PN處方應嚴格控制熱氮比的比例，保證氮源供給充足，提高臨床療效。一般情況下，非蛋白熱卡補充充足的情況下，普通健康成人氨基酸攝入量是0.8～1.0 g（kg·d），但圍手術期患者攝人量在1.5～2.0 g（kg·d）。熱氮比不合理，非蛋白熱量供應不足氨基酸將作為能量消耗，無法合成蛋白質。

五、維生素、微量元素補充不足或缺乏

脂、水溶性維生素及微量元素是機體正常生理活動不可缺少的部分。其在體內合成較少或不能自身合成，需外源性輸入。腸外營養(yǎng)中脂、水溶性維生素及微量元素缺乏會影響患者疾病的轉歸。脂、水溶性維生素補充不足會導致患者機體出現(xiàn)器官功能障礙。ESPEN指出，手術后需要實施PN的患者，應補充每日需要量的全部維生素，即使術后5d恢復口服或腸內營養(yǎng)且營養(yǎng)良好的患者，仍有證據(jù)證明需要靜脈補充維生素。對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的患者必須供給微量元素。脂、水溶性維生素的吸收障礙或攝人不足會導致患者機體出現(xiàn)不同程度的功能受損與細胞代謝障礙。微量元素補充不足會導致機體處于高分解代謝的狀態(tài)，從而發(fā)生全身性的炎癥反應。我院目前腸外營養(yǎng)處方中，只添加脂溶性維生素或水溶性維生素的問題比較突出，微量元素的添加率為0%，這對于長期使用腸外營養(yǎng)的患者來說不能滿足其機體對營養(yǎng)素的需求。

臨床藥師監(jiān)護：腸外營養(yǎng)支持治療的患者維生素及微量元素缺乏，需及時給予充足的補充。一般患者在腸外營養(yǎng)支持治療的初始階段就應給予補充維生素及微量元素，并根據(jù)疾病的嚴重程度，微量營養(yǎng)素的供給量要有所增加。

六、嚴重肝功能不全時選用藥物不合理

患者嚴重肝功能不全時，氨基酸的代謝發(fā)生紊亂，支鏈氨基酸，如纈氨酸、異亮氨酸等的含量下降，因其通過骨骼肌進行代謝，對肝功能沒有影響。而芳香族氨基酸通過肝臟代謝，其在肝臟內代謝會減慢，引起含量升高，即支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值降至正常值以下。其值的降低情況與肝功能受損程度成正比的關系，并引起腦組織中化學遞質的異常，引起肝性腦病。肝病適用型氨基酸是基于假性神經(jīng)遞質學說、氨基酸代謝不平衡學說等肝性腦病假說研發(fā)的，即通過提高支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值糾正患者血漿氨基酸譜的失調。所以，外源性增加血漿中的支鏈氨基酸，可改善肝性腦病患者肝昏迷的癥狀。

臨床藥師監(jiān)護：對嚴重肝功能不全的患者，應選擇肝病適用型氨基酸，其所含的大量支鏈氨基酸進入大腦中，預防肝性腦病的發(fā)生。

七、患者腎功能不全選用藥物不合理

慢性腎衰患者的血漿氨基酸特點為必需氨基酸、必需氨基酸與非必需氨基酸的比值和組氨酸水平明顯降低，非必需氨基酸水平正?；蛏?，肌酐和尿素排泄障礙。腎病適用型氨基酸通常含八種必需氨基酸及組氨酸，其可補充體內必需氨基酸的不足，必需氨基酸的血藥濃度恢復，使體內的大量尿素氮轉化為非必需氨基酸，從而改善腎功能。

臨床藥師監(jiān)護：對腎功能不全患者，建議使用腎病適用型氨基酸，提高尿素氮的利用率，既能減輕患者的臨床癥狀，又有利于蛋白質的合成。

總結

合理的腸外營養(yǎng)支持治療能夠改善患者對能量和NPC的需求，并糾正患者的負氮平衡狀態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的治愈率。營養(yǎng)支持治療作為目前大部分住院患者的基礎治療，臨床藥師應該在腸外營養(yǎng)支持治療過程中給予臨床提供更專業(yè)的指導和藥學監(jiān)護。目前，我院腸外營養(yǎng)處方存在較多不合理現(xiàn)象，針對該問題，我院臨床藥師制定了腸外營養(yǎng)制劑醫(yī)囑點評制度，通過臨床藥師事前審核住院醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，第一時間與臨床醫(yī)師溝通，提出解決方法。此外，通過臨床查房工作及參與會診，協(xié)助醫(yī)師制定或調整腸外營養(yǎng)組方，從藥物選擇及器官功能情況等綜合考慮患者具體情況，給予合理、有效的營養(yǎng)方案，做到了個體化治療，提高患者預后，并參與危重癥患者全程的治療藥物監(jiān)護，實時為醫(yī)生及患者提供用藥方面的指導及教育，保證給予患者安全、有效、高品質的營養(yǎng)支持治療方案，提高腸外營養(yǎng)支持治療的安全性。