金 鑫,吳 艷

(合肥市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)病率逐年增加,目前全球范圍內(nèi)GDM的發(fā)病率約為1% ～14%,我國(guó)發(fā)病率約為1.7% ～16.7%[1]。據(jù)調(diào)查[2],GDM患者的脂代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,對(duì)母兒的危害嚴(yán)重,產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸難度大,需引起高度重視,尤其是在伴有肥胖癥的患者中,其發(fā)生率更高,危害更為嚴(yán)重。研究指出[3],GDM患者一旦并發(fā)脂代謝紊亂,巨大兒、胎兒糖脂代謝紊亂、先兆子癇和子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均升高,因此需積極探討其危險(xiǎn)因素并加強(qiáng)防控。既往關(guān)于妊娠期脂代謝影響因素的報(bào)道較多[4-6],但關(guān)于GDM并發(fā)脂代謝紊亂的危險(xiǎn)因素仍缺乏系統(tǒng)報(bào)道。鑒于此,本研究通過(guò)回顧分析300例GDM患者的臨床資料,探討GDM并發(fā)脂代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年2月～2018年5月在合肥市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科定期產(chǎn)檢的300例GDM患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為GDM[7];孕期定期產(chǎn)檢;資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):非自然妊娠者;孕期轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院產(chǎn)檢或分娩者;意外死亡或失訪者;妊娠前已存在糖尿病史者;妊娠前已存在脂代謝紊亂者。300例GDM患者的年齡20～41歲,平均(29.71±2.36)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 脂代謝紊亂的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[8],將產(chǎn)檢期間總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平至少有1項(xiàng)異常者記為脂代謝紊亂,均采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的X7型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。正常范圍:TC 5.12～6.59mmol/L,TG 1.54～2.45mmol/L,LDL-C 2.04～2.53 mmol/L,HDL-C 1.50～2.04mmol/L。將并發(fā)脂代謝紊亂者記為并發(fā)組,否則記為未并發(fā)組。

1.3 危險(xiǎn)因素分析方法 歸納可能影響GDM并發(fā)脂代謝紊亂的因素包括高齡產(chǎn)婦(年齡≥34歲),孕次,生育史,孕周,胎數(shù),孕前肥胖[孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25.0kg/m2],GDM家族史,高脂血癥家族史,合并妊娠高血壓疾病,體質(zhì)量增幅(BMI＜19.8kg/m2者,孕期體質(zhì)量增幅11.5～16kg為宜;孕前BMI≥19.8kg/m2且＜26.1kg/m2者,孕期體質(zhì)量增幅7～11.5kg為宜;孕前BMI≥26.1kg/m2,孕期體質(zhì)量增幅6～10kg為宜),高脂飲食,合并多囊卵巢綜合征,載脂蛋白B,脂蛋白a,脂蛋白脂酶,血糖控制依從性,胰島素抵抗,血清瘦素等,將其作為自變量(X),對(duì)其進(jìn)行賦值,結(jié)果見(jiàn)表1。將脂代謝紊亂的并發(fā)情況作為因變量(Y),并發(fā)記為1,未并發(fā)記為0,分析影響因素。

表1 妊娠期糖尿病并發(fā)脂代謝紊亂的自變量賦值結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件,計(jì)數(shù)資料采用“n(%)”描述,兩組比較采用χ2檢驗(yàn);以logistic回歸分析探討影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脂代謝紊亂的發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 300例GDM患者中,76例并發(fā)脂代謝紊亂,發(fā)生率為25.33%(76/300)。并發(fā)組中,7例并發(fā)先兆子癇,7例胎膜早破,7例產(chǎn)后出血,母體不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為27.63%(21/76);6例巨大兒,7例宮內(nèi)窘迫,5例新生兒窒息,圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為23.68%(18/76)。未并發(fā)組中,4例并發(fā)先兆子癇,6例胎膜早破,7例產(chǎn)后出血,母體不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為7.59%(17/224);8例巨大兒,5例宮內(nèi)窘迫,2例新生兒窒息,圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為6.70%(15/224)。并發(fā)組母體和圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯高于未并發(fā)組(χ2=20.606,P=0.000;χ2=16.727,P=0.000)。

2.2 并發(fā)組和未并發(fā)組自變量構(gòu)成比對(duì)比 并發(fā)組高齡產(chǎn)婦、孕前肥胖、高脂血癥家族史、合并妊娠期高血壓疾病、高脂飲食、合并多囊卵巢綜合征、血糖控制依從性差、胰島素抵抗者構(gòu)成比均明顯高于未并發(fā)組(P＜0.05);兩組孕期體質(zhì)量增幅、載脂蛋白B、脂蛋白a、脂蛋白脂酶、血清瘦素水平分布差異顯著(P＜0.05),其中并發(fā)組孕期體質(zhì)量增幅偏大、載脂蛋白 B＞1.12g/L、脂蛋白 a＞140mmol/L、脂蛋白脂酶＞2.25mmol/L、血清瘦素＞22.1g/L者構(gòu)成比均明顯高于未并發(fā)組(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)組和未并發(fā)組自變量構(gòu)成比對(duì)比[n(%)]

2.3 logistic回歸分析 高齡產(chǎn)婦、孕前肥胖、高脂血癥家族史、合并妊娠期高血壓疾病、孕期體質(zhì)量增幅偏大、高脂飲食、合并多囊卵巢綜合征、載脂蛋白B＞1.12g/L、脂蛋白 a＞140mmol/L、脂蛋白脂酶＞2.25mmol/L、血糖控制依從性差、胰島素抵抗、血清瘦素水平＞22.1g/L均是影響GDM并發(fā)脂代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 logistic回歸分析

3 討 論

3.1 GDM并發(fā)脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)及不良影響 GDM患者脂代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[9],且可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,導(dǎo)致巨大兒、先兆子癇、胎膜早破等母體和圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局[10-11]。本研究中并發(fā)組母體、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯高于未并發(fā)組。因此對(duì)GDM患者并發(fā)脂代謝紊亂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有至關(guān)重要的臨床意義。

3.2 高齡產(chǎn)婦、孕前肥胖、高脂血癥家族史、合并妊娠期高血壓疾病、合并多囊卵巢綜合征的影響及防控 本研究顯示,并發(fā)組高齡產(chǎn)婦、孕前肥胖、高脂血癥家族史、合并妊娠期高血壓疾病、合并多囊卵巢綜合征的構(gòu)成比均高于未并發(fā)組,且均為GDM并發(fā)脂代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡產(chǎn)婦機(jī)能減退,糖脂代謝調(diào)控能力下降,因而容易發(fā)生GDM和脂代謝紊亂;孕前肥胖的GDM患者存在糖脂代謝紊亂,因而孕期并發(fā)脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)也較高;有高脂血癥家族史者可能存在某種脂代謝調(diào)控基因突變或蛋白合成異常,孕期并發(fā)脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)高[12];合并妊娠期高血壓疾病者代謝綜合征的發(fā)生幾率高,脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高;合并多囊卵巢綜合征者內(nèi)分泌水平紊亂,尤其是對(duì)于GDM患者,2種疾病均可影響脂代謝狀態(tài),增加脂代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此,對(duì)于高齡、孕前肥胖、有高脂血癥家族史的產(chǎn)婦,需加強(qiáng)脂代謝監(jiān)測(cè)和調(diào)控,積極控制GDM患者的血壓水平,降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),積極調(diào)控合并多囊卵巢綜合征患者的內(nèi)分泌狀態(tài),控制對(duì)脂代謝的影響。

3.3 孕期體質(zhì)量增幅偏大、高脂飲食、血糖控制依從性差、胰島素抵抗的影響及防控 本研究結(jié)果表明,并發(fā)組孕期體質(zhì)量增幅偏大、高脂飲食、血糖控制依從性差、胰島素抵抗者構(gòu)成比均高于未并發(fā)組,且均是影響GDM并發(fā)脂代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合相關(guān)報(bào)道,分析原因可能為:孕期體質(zhì)量增幅偏大是導(dǎo)致肥胖的根本病因,而肥胖患者的糖脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)更高,因此此類(lèi)患者脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)也更高;高脂飲食是導(dǎo)致妊娠期脂代謝紊亂的重要原因,尤其是對(duì)于GDM患者[14];血糖控制依從性差可導(dǎo)致血糖長(zhǎng)期處于較高水平,可通過(guò)影響內(nèi)分泌水平增加脂代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);胰島素抵抗患者的糖代謝調(diào)控難度大,對(duì)于糖代謝控制不佳者脂代謝紊亂的發(fā)生幾率可顯著升高[15]。因此對(duì)于GDM患者,需控制體質(zhì)量合理增長(zhǎng),改善飲食結(jié)構(gòu),提高血糖控制依從性,控制胰島素抵抗,增強(qiáng)血糖水平控制效果。

3.4 載脂蛋白B、脂蛋白a、脂蛋白脂酶、血清瘦素高于上限的影響及防控 本研究結(jié)果顯示,并發(fā)組載脂蛋白B＞1.12g/L、脂蛋白 a＞140mmol/L、脂蛋白脂酶＞2.25mmol/L、血清瘦素水平＞22.1g/L者構(gòu)成比均遠(yuǎn)高于未并發(fā)組,且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)均為GDM并發(fā)脂代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。載脂蛋白B是LDL-C中含量最多的蛋白質(zhì),可調(diào)節(jié)肝臟合成極低密度脂蛋白,其水平越高脂代謝紊亂的發(fā)生率越高,但具體原因仍需深入探討。脂蛋白a可攜帶大量膽固醇結(jié)合于血管壁,其水平越高脂代謝紊亂的發(fā)生率越高[16];脂蛋白脂酶屬于甘油三酯酶,可在血管內(nèi)皮表面發(fā)生作用,影響TG代謝,進(jìn)而影響脂代謝,故其水平異常可影響脂代謝狀態(tài)[17]。瘦素是機(jī)體糖脂代謝的重要參與者,瘦素水平異常者可影響脂類(lèi)代謝,影響妊娠結(jié)局[18]。因此,在GDM患者治療期間,還需積極監(jiān)測(cè)上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平。

綜上所述,GDM患者存在一定的脂代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn),且一旦并發(fā)脂代謝紊亂,母體、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均顯著升高,需引起高度重視。高齡產(chǎn)婦、孕前肥胖、高脂血癥家族史、合并妊娠期高血壓疾病等均可增加GDM并發(fā)脂代謝紊亂發(fā)生率,需加強(qiáng)防控,以減輕對(duì)母體和胎兒的健康造成的危害。