王劭恒，關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

膝關(guān)節(jié)手術(shù)的主要目的是修復(fù)病變,實(shí)現(xiàn)無痛、穩(wěn)定、具有功能的膝關(guān)節(jié)。由于多種原因，包括切口處瘢痕形成、康復(fù)訓(xùn)練不足、特發(fā)性纖維化、遺傳因素等，可能造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直[1]。疼痛會影響物理治療及康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)疼痛相關(guān)炎癥反應(yīng)促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化的發(fā)生[2]，所以完善的鎮(zhèn)痛方案對抑制膝關(guān)節(jié)僵直有著重要意義。多種方法被認(rèn)為治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直是有效的，其中鎮(zhèn)痛下膝關(guān)節(jié)推拿松解術(shù)(MUA)比物理治療更有效，操作更靈活，同時(shí)具有較低的侵入性，沒有手術(shù)治療等術(shù)后并發(fā)癥，被認(rèn)為是一線治療方案[3]。股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯均被證實(shí)在膝關(guān)節(jié)術(shù)后達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，其中股神經(jīng)阻滯由于其操作便捷、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，曾被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方法[4]；但是近年來由于其對股四頭肌肌力影響，使其影響術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練而失去優(yōu)勢[5]。收肌管阻滯同樣可以完善膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對股四頭肌肌力影響小，有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者早期康復(fù)訓(xùn)練[6]。因此，本文采用前瞻性研究，探討連續(xù)收肌管阻滯與連續(xù)股神經(jīng)阻滯對于膝關(guān)節(jié)僵直MUA術(shù)后早期疼痛管理及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象為2017年5月至2020年6月收治膝關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18-64歲；②ASA分級Ⅰ-Ⅲ級；③BMI 20-35 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直患者；②擬行手術(shù)松解患者；③下肢靜脈血栓高?；颊撸虎芗韧切躁P(guān)節(jié)炎及周圍神經(jīng)病變患者；⑤任何藥物過敏患者；⑥阿片類等鎮(zhèn)痛藥物濫用患者。

1.2 隨機(jī)化和盲法

采用簡單隨機(jī)法，按照1∶1的比例生成隨機(jī)列表。生成分配序列的人員不參與本研究的其他任何程序。分配方案單獨(dú)放入不透光的信封后密封進(jìn)行分配隱藏。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意的患者進(jìn)入研究后，手術(shù)當(dāng)天開始麻醉之前，由研究護(hù)士順序拿取隨機(jī)化信封并打開，告知麻醉醫(yī)生患者的分組。

1.3 干預(yù)

麻醉方法：所有患者入手術(shù)室常規(guī)心電圖、血氧、血壓監(jiān)測；靜脈給予咪唑安定2 mg和舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜?；颊咴陟o脈全麻下行推拿松解術(shù)，給予丙泊酚2.5 mg/kg靜脈推注，保持面罩通氣加壓給氧，手術(shù)于10 min內(nèi)結(jié)束，實(shí)施鎮(zhèn)痛治療。

鎮(zhèn)痛方案：A組患者在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)收肌管阻滯，超聲定位于大腿中下段前內(nèi)側(cè)，顯示縫匠肌截面定位股動脈，股動脈外側(cè)三角形區(qū)域確定收肌管所在位置，給予0.375%羅哌卡因20 ml；局麻藥擴(kuò)散后，經(jīng)穿刺針植入外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，超聲下確定導(dǎo)管位置后妥善固定。F組患者在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，超聲定位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下緣下2 cm處定位股神經(jīng)，給予0.375%羅哌卡因20 ml，藥物充分?jǐn)U散后，超聲引導(dǎo)下植入外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管。A組患者配置連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛泵，0.15%羅哌卡因300 ml，每小時(shí)輸入5 ml，無單次按壓劑量。F組患者配置連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物方案同A組。兩組患者鎮(zhèn)痛泵輸注完畢后，視疼痛需要可應(yīng)用同樣的藥物更換新泵?；颊叱霈F(xiàn)爆發(fā)痛，給予患者口服鹽酸羥考酮5 mg補(bǔ)救治療。

1.4 觀察指標(biāo)

患者一般資料信息，包括年齡、性別、BMI、既往手術(shù)情況(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、創(chuàng)傷、全膝置換術(shù))、術(shù)前膝關(guān)節(jié)Rom、術(shù)前股四頭肌肌力。記錄患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h靜息、活動(膝關(guān)節(jié)最大屈曲度)狀態(tài)下的疼痛評分(NRS評分)及患肢股四頭肌肌力；術(shù)后補(bǔ)救性鹽酸羥考酮用量及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)等情況。術(shù)后第1、2、3、7天；2、6、12、24周測量膝關(guān)節(jié)主動活動度(ROM)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位間距表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。兩組比較，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用Bonferroni法進(jìn)行多重比較的校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS 26.0軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究流程

2017年5月至2020年6月共評估膝關(guān)節(jié)術(shù)后擬行膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)患者45例。3名患者拒絕參與試驗(yàn)，1名患者主訴“局部麻醉藥物過敏”，1名患者長期口服鎮(zhèn)痛藥物。最終40名患者接受了隨機(jī)分組，全身麻醉術(shù)后連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組(A組)和全身麻醉術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(F組)各20例。

2.2 一般資料

參與研究的患者基線和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，兩組患者的性別、年齡、BMI、既往手術(shù)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)ROM、術(shù)前股四頭肌肌力無差異(表1)。

表1 基線和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.3 兩組患者術(shù)后NRS評分、補(bǔ)救性鹽酸羥考酮用量及不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后靜息和活動狀態(tài)下的NRS評分在術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。術(shù)后補(bǔ)救性鹽酸羥考酮用量、術(shù)后惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率在兩組無差異(表3)。

表2 A組和F組術(shù)后靜息狀態(tài)下NRS評分以及活動狀態(tài)下的最大NRS評分的比較

表3 術(shù)后補(bǔ)救性鹽酸羥考酮用量及不良反應(yīng)

2.4 兩組術(shù)后患肢股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)ROM的比較

術(shù)后12 h、24 h、48 h和72 h A組患肢股四頭肌肌力高于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05/5=0.010)，見表4。術(shù)后第1天、第2天、第3天、第7天、第14天、第6周A組患者ROM大于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 A組和F組術(shù)后患肢股四頭肌肌力的比較(分)

表5 A組和F組術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM的比較(度)

3 討論

術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直患者存在關(guān)節(jié)、骨和廣泛的軟組織或韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)外肌肉、骨痂、術(shù)后瘢痕及軟組織之間形成粘連，長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍纖維化和股四頭肌縮短[7]。MUA的目的是松解在膝關(guān)節(jié)康復(fù)不良和關(guān)節(jié)纖維化后出現(xiàn)的纖維帶，其已經(jīng)明確診斷的膝關(guān)節(jié)僵直是最簡單和最有效的治療方法[8]。一些研究機(jī)構(gòu)描述了MUA后的康復(fù)方案，通常包括適當(dāng)?shù)奶弁纯刂?、ROM練習(xí)、持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)器(CPM)，但尚缺乏MUA后疼痛管理可靠科學(xué)依據(jù)[9]。完善的疼痛管理是患者被動康復(fù)訓(xùn)練的重要影響因素，既往報(bào)道過采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完善術(shù)后早期康復(fù)的疼痛管理[10]。

區(qū)域阻滯麻醉已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并已被證明可減少圍術(shù)期阿片類藥物消耗量、縮短住院時(shí)間[11]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯與連續(xù)收肌管阻滯是膝關(guān)節(jié)術(shù)后最經(jīng)常應(yīng)用的區(qū)域阻滯方法。田競等[12]早期報(bào)道連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛對于膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響，顯示連續(xù)股神經(jīng)阻滯組ROM改善明顯高于靜脈鎮(zhèn)痛組。股神經(jīng)阻滯和收肌管阻相比較，均可以為膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果[13]，本研究結(jié)果顯示在術(shù)后早期，連續(xù)收肌管阻滯和連續(xù)股神經(jīng)阻滯均可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)術(shù)后羥考酮消耗劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是一致的，兩組患者鎮(zhèn)痛效果及阿片類藥物使用無差異[14]。然而收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯相比，收肌管在更遠(yuǎn)處注射給藥，可以選擇性地阻斷膝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)，同時(shí)最大限度地減少對股四頭肌神經(jīng)的影響[15]。本研究亦得出類似結(jié)論，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)靜止和運(yùn)動NRS評分無差異，但對于股四頭肌肌力的影響，收肌管阻滯組明顯小于股神經(jīng)阻滯組。在術(shù)后康復(fù)早期，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，保證肌力才可以進(jìn)行更好的康復(fù)訓(xùn)練。

早期開始力量訓(xùn)練和股四頭肌的激活訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)術(shù)后成功康復(fù)方案的重要組成部分，保持股四頭肌的力量與改善膝關(guān)節(jié)功能和更好的運(yùn)動恢復(fù)率有關(guān)[16]，所以盡早的恢復(fù)股四頭肌力量對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。然而關(guān)于收肌管阻滯對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM的影響還存在一定的爭議。Brennan報(bào)道，連續(xù)收肌管阻滯患者相比于連續(xù)股神經(jīng)阻滯組，膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM并沒有表現(xiàn)出更好的結(jié)果[17]；同樣的鎮(zhèn)痛方式對比，Borys[18]等報(bào)道了術(shù)后早期，連續(xù)收肌管阻滯組膝關(guān)節(jié)ROM明顯高于股神經(jīng)阻滯組。本研究中，連續(xù)收肌管阻滯組患者近期ROM評分高于連續(xù)股神經(jīng)阻滯組，證實(shí)早期的股四頭肌肌力影響術(shù)后早期康復(fù)水平。

本文對比連續(xù)收肌管阻滯與連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直患者麻醉及鎮(zhèn)痛方案，二者均可以抑制患者術(shù)后早期疼痛，且追加補(bǔ)救性阿片類藥物無差異。連續(xù)收肌管阻滯對于早期股四頭肌肌力影響、術(shù)后早期ROM均較連續(xù)股神經(jīng)阻滯有優(yōu)勢，隨著患者康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間延長，兩類鎮(zhèn)痛方法均可獲得滿意的膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果。