李 強(qiáng)

( 遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 調(diào)兵山 112700 )

目前我國老齡化進(jìn)程不斷加快，老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者數(shù)量增加，且部分患者伴有多系統(tǒng)合并癥，增加了圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，不利于其預(yù)后恢復(fù)[1]。因此在老年TKA患者治療中，采取合理的麻醉方式意義重大，目前神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)應(yīng)用存在明顯優(yōu)勢，但具體作用機(jī)制尚未完全明確，值得進(jìn)一步探究[2]。本文以老年TKA患者為研究對象，探究了氣管插管靜吸復(fù)合全麻和下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻效果及安全性，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年11月-2019年10月期間在遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院接受TKA的84例老年患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男24例，女18例，年齡61-82歲，平均(71.73±4.82)歲，ASA分級：Ⅰ級：23例，Ⅱ級：19例，其中合并糖尿病28例，合并高血壓19例；觀察組男23例，女19例，年齡62-83歲，平均(71.87±4.99)歲，ASA分級：Ⅰ級：24例，Ⅱ級：18例，其中合并糖尿病26例，合并高血壓21例。上述資料組間差異對結(jié)果影響較小，可比較。

2 麻醉方法：全部患者入室后開放外周靜脈，給予復(fù)方乳酸鈉林格氏液注射，監(jiān)測患者生命體征，對照組給予氣管插管靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚、芬太尼和維庫溴銨，用量分別為10-2mg/kg、4-6mg/kg、1mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量控制為6-8ml/kg，通氣頻率設(shè)定為10-12次/min；麻醉維持：吸入七氟醚，1%-3%，靜脈輸注丙泊酚，用量2-6mg/kg·h-1,根據(jù)患者實(shí)際情況注射維庫溴銨；觀察組給予下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，首先進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，患者患側(cè)向上側(cè)臥，確定L3-4間隙旁4cm位置，設(shè)定為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，若遇神經(jīng)叢回抽與穿刺針針尾相連的注射器，無血液后給予利多卡因(1%)、布比卡因(0.25%)混合液，用量5ml，觀察5分鐘，無不良反應(yīng)后再追加注射20ml，完成后超聲探頭移到髂后上棘連線中點(diǎn)、髂后上棘連線內(nèi)側(cè)1/2下緣水平和股骨大轉(zhuǎn)子位置，采取上述方式注射混合液5ml、10ml。神經(jīng)阻滯成功后20分鐘，注射丙泊酚和芬太尼，用量1.5mg/kg、1μg/kg，隨后置入喉罩，吸入七氟醚，根據(jù)患者實(shí)際情況追加丙泊酚、芬太尼，保證BIS值維持在40-49。

3 觀察指標(biāo)：(1)麻醉效果比較。①顯效：手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜評分：2-4分；②有效：手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)波動(dòng)但不影響手術(shù)操作，鎮(zhèn)靜評分：5-6分；③無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中鎮(zhèn)靜評分評估參照Ramsay評分，1-6分評分：1分：躁動(dòng)不安；2分：較為安靜，但有定向力；3分：對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，大聲聽覺反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡無反應(yīng)[4]；(2)不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。①高血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg(較用藥前升高>30%)；②低血壓：收縮壓<80mmHg或舒張壓<50mmHg(較用藥前降低>30%)；③呼吸抑制：呼吸頻率<8次/min(較基線降低>25%)；④心動(dòng)過緩：心率<40次/min(較給藥前降低>30%)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理使用SPSS24.0軟件，計(jì)數(shù)資料，表示為(n，%)，x2值進(jìn)行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)：P<0.05。

5 結(jié)果

5.1 2組麻醉效果對比：觀察組的臨床麻醉總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者麻醉效果比較(n，%)

5.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比：觀察組的高血壓、低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

討 論

TKA的臨床應(yīng)用較為廣泛，是膝關(guān)節(jié)功能障礙或損傷的主要治療方式。而老年群體隨著年齡增長，存在骨質(zhì)疏松問題，膝關(guān)節(jié)病變較為常見，多需接受TKA治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且麻醉難度較高，麻醉方式選擇尤為重要。目前神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)應(yīng)用廣泛，但考慮患者多合并其他系統(tǒng)疾病，存在服用抗凝藥物等情況，神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用存在阻礙，但其較全身麻醉優(yōu)勢明顯，結(jié)合患者實(shí)際情況做進(jìn)一步調(diào)整意義重大[5]。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組麻醉效果和麻醉后不良反應(yīng)率均優(yōu)于對照組。原因分析[6-7]如下：下肢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠清楚顯示神經(jīng)位置和局麻藥物擴(kuò)散范圍，定位準(zhǔn)確、效果理想，進(jìn)而減少了麻醉藥物使用量，患者術(shù)后不良反應(yīng)較低，同時(shí)具體操作選擇患側(cè)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，對其進(jìn)行阻滯，基本阻滯了支配膝關(guān)節(jié)的絕大部分神經(jīng)，可滿足手術(shù)需求，同時(shí)配合喉罩全麻強(qiáng)化麻醉效果，且喉罩全麻屬聲門上通氣裝置，與氣管插管全麻方式相比，喉罩使用時(shí)間較短，對患者咽喉部刺激較小，對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響不大，因而在滿足手術(shù)需求的同時(shí)，對患者造成較小影響，利于術(shù)后恢復(fù)。而氣管插管全麻對患者應(yīng)激刺激較為強(qiáng)烈，患者存在鎮(zhèn)靜不佳、痛感明顯情況，手術(shù)治療過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大，不利于手術(shù)開展且影響患者機(jī)體功能恢復(fù)。

綜上所述，針對老年TKA患者，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻效果理想，且不良反應(yīng)率較低，應(yīng)用更為安全，值得推薦。