霍亞東

( 遼寧省朝陽(yáng)市建平縣醫(yī)院骨科 ， 遼寧 建平 122400 )

胸腰椎骨折屬于比較多見的一種外傷性骨折，常以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的正中切口入路手術(shù)方式對(duì)病人帶來的創(chuàng)傷比較大，肌肉剝離的范圍比較廣，且病人手術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部后遺癥，預(yù)后效果差[1]。隨著近年來病人預(yù)期和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)概念的提出，保護(hù)病人脊柱的原有結(jié)構(gòu)和減輕脊柱的破壞成為當(dāng)前治療胸腰椎骨折的重要趨勢(shì)。相較于后中位入路，椎旁肌間隙入路因其更具顯著優(yōu)勢(shì)而被臨床廣泛關(guān)注，其更能凸顯出椎旁肌及脊柱橫突以及關(guān)節(jié)突，對(duì)棘突間韌帶不會(huì)帶來明顯的損害[2]。為了進(jìn)一步分析在胸腰椎骨折治療中經(jīng)椎旁肌間隙聯(lián)合后正中入路手術(shù)的療效情況，本文進(jìn)行分組對(duì)比，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2017年6月-2019年6月接收的84例胸腰椎骨折病人為對(duì)象，年齡29-68歲，平均是(44.23±1.64)歲；病變部位中，T11共14例，T12共18例，L1共40例，L2共12例；病變類型中，單純屈曲壓縮43例，爆裂型41例。將本組病人隨機(jī)分對(duì)照組42例和觀察組42例，2組基線資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。本組所有病人均自愿參與研究，排除有神經(jīng)癥狀和伴有后柱損傷者。

2 方法：對(duì)照組給予傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療，在俯臥位下對(duì)病人進(jìn)行全身麻醉，通過X線機(jī)的定位后明確傷椎的位置，在皮膚后正中處做1個(gè)與上下2個(gè)相鄰椎體間距相等的長(zhǎng)度，然后，依次切開病人的皮膚，皮下組織和背部肌肉筋膜，剝離棘突的椎旁肌，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，并通過自動(dòng)鉤子打開雙側(cè)椎旁肌，在穿刺針完全暴露后，放置椎弓根螺釘并將桿暗連接。最終，常規(guī)地使病人復(fù)位，為病人放置引流管，并逐層閉合切口以結(jié)束手術(shù)。觀察組通過椎旁肌間隙和后正中入路，病人在俯臥位進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)病人的脊柱曲度，預(yù)先為病人折彎連接桿，將胸廓和雙側(cè)髂棘墊高，使腹部懸空，受傷的椎骨和切口的位置通過X射線機(jī)的位置來定位，在皮膚的中央，切開1條長(zhǎng)度約20 mm的縱向切口，依次切開皮膚和皮下組織、腰椎切口、背部和胸部切口以及胸肌肉露出深層的肌肉。外側(cè)最長(zhǎng)肌肉和內(nèi)側(cè)肌間隙無異常時(shí)，拉伸筋膜至其中一側(cè)進(jìn)行鈍性分離，接著進(jìn)入關(guān)節(jié)突，用電刀露出橫突的上邊緣和椎板關(guān)節(jié)或腰椎的“人”字，并準(zhǔn)確地插入椎弓根螺釘，接著通過C型透視檢查機(jī)進(jìn)行檢查定位，把4個(gè)椎弓根螺釘在骨折椎骨相鄰的上下椎體中分別放置，并將連桿放置在鈍性解剖皮下通道中，拉動(dòng)前后縱韌帶，開放使椎體形態(tài)恢復(fù)，結(jié)束手術(shù)后常規(guī)將引流管放置不超過48小時(shí)，將切口逐層縫合，術(shù)后給予抗生素3-5天進(jìn)行抗感染。病人麻醉藥效過后醒來后，協(xié)助病人進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，并鼓勵(lì)對(duì)下肢進(jìn)行術(shù)后壓力訓(xùn)練，以促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，留置引流管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間等。在手術(shù)前1天，手術(shù)后1天、手術(shù)后1個(gè)月以及最后1次隨訪時(shí)觀察疼痛評(píng)分,選擇視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)估,分?jǐn)?shù)越低，疼痛改善越明顯。

5 結(jié)果

5.1 2組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況對(duì)比：觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)值均明顯比對(duì)照組短，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況對(duì)比

5.2 2組治療后的疼痛評(píng)分情況對(duì)比：術(shù)前2組疼痛評(píng)分的相似度較高(P>0.05)；術(shù)后疼痛評(píng)分觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療后的疼痛評(píng)分情況對(duì)比分,n=42)

討 論

胸腰椎是脊柱的T11-L2椎體，它是脊柱的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)變點(diǎn)，也是脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)的高應(yīng)力和應(yīng)變區(qū)域，所以該部位發(fā)生骨折的概率十分高[3]。對(duì)于胸腰椎骨折的治療，臨床主要采取手術(shù)方法，傳統(tǒng)的正中切口入路對(duì)病人的脊柱功能恢復(fù)無法取得滿意效果，常需剝離椎旁肌，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量比較多，對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離時(shí)對(duì)腰動(dòng)脈的后肢降肌支和脊神經(jīng)后支帶來直接損傷，或形成疤痕，影響預(yù)后[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)椎間盤間隙入路能夠直接抵達(dá)小關(guān)節(jié)外側(cè)，使脊椎椎體峽部得以充分暴露，所有的內(nèi)固定操作都在可直視狀態(tài)下開展，手術(shù)創(chuàng)傷比較小，術(shù)中出血量比較少，術(shù)后恢復(fù)快，能早期開展功能鍛煉，且基本無背部肌肉功能障礙情況，應(yīng)用具有較高的臨床價(jià)值[5]。

本研究對(duì)照組中的42例病人實(shí)施傳統(tǒng)后正中入路治療，觀察組中的42例病人實(shí)施椎旁肌間隙和后正中入路治療，從治療結(jié)果可見，觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)值均顯著少于對(duì)照組(P <0.05)；術(shù)前2組疼痛評(píng)分相似度比較高(P>0.05)，術(shù)后1天、1個(gè)月及末次隨訪觀察組病人的疼痛評(píng)分均明顯比對(duì)照組更低(P<0.05)，提示經(jīng)椎旁肌間隙與后正中入路在對(duì)胸腰椎骨折治療中療效確切，值得臨床加以推廣。