王建成 楊俊華(通訊作者) 余嘉敏 曹麗燕

( 東莞市第八人民醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523320 )

術后譫妄(POD)是一種急性波動性的精神狀態(tài)改變,，臨床上多發(fā)生在術后早期[1]。POD與術后近期和遠期的死亡率均呈正相關，目前仍然缺乏有效的治療手段。近年來，加速康復外科(ERAS)[2]在臨床各科室中都得到了很快的發(fā)展，而右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)作為一種選擇性高的α2受體激動劑，具有抗交感興奮效果，避免血流動力學的劇烈波動，并能有效降低老年患者非心臟手術術后譫妄[3-5]。研究顯示，圍術期應激反應能引起兒茶酚胺大量釋放，促使體內的皮質醇濃度升高造成海馬神經(jīng)元的損害，最終導致術后認知功能的損害[6]。C反應蛋白作為炎癥標志物可通過刺激活化氧的形成擾亂腦功能而誘發(fā)譫妄發(fā)生[7]。本研究在ERAS理念指導下，在老年下肢骨折患者圍術期間應用右美托咪定，探討其預防術后譫妄可能的相關機制。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年2月-2019年7月我院骨科擇期行下肢骨折手術患者70例，ASAⅠ-Ⅲ級，年齡≥65周歲。排除標準：既往個人煙酒嗜好史；既往因各種原因有長期服用抗憂郁、抗焦慮等神經(jīng)精神類藥物史；心肺及肝腎功能嚴重損害者；依從性差(難以配合各項檢查)；手術中血壓持續(xù)降低超過基礎值的20%且>10分鐘；術中出血量超過基礎血容量的20%。本研究通過了我院倫理委員會審批，病人及家屬均告知并簽署書面知情同意書。

2 方法：所有病人術前均不予用藥。進入手術室后開通靜脈通道并心電監(jiān)測，術中常規(guī)監(jiān)測患者心率、上肢無創(chuàng)血壓(SBP/DBP)、指脈氧飽和度 (SpO2)、呼氣末CO2(PETCO2)。麻醉誘導應用靜注丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。術中麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注4-6μg/ml，瑞芬太尼靶控輸注4-6ng/ml，術中行腦電監(jiān)測，維持適宜的麻醉深度(BIS 40-50)，手術結束前20分鐘停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10μg鎮(zhèn)痛。其中，D組病人在麻醉開始前15分鐘靜推Dex 0.6μg/kg，誘導后采用0.2-0.4μg/kg.min右美托咪定維持鎮(zhèn)靜，手術結束后給予右美托咪定2μg/kg聯(lián)合舒芬太尼3μg/kg行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，控制病人術后VAS評分不超過3分；C組患者以同樣方式靜推等容量0.9%氯化鈉注射液代替右美托咪定。

3 觀察指標：所有指標都指定同一名醫(yī)護人員測量。統(tǒng)計患者POD的發(fā)生率。 分別于術前1天及術后連續(xù)3天4個時間點(即T0、T1、T2、T3)測定血漿皮質醇及C反應蛋白水平，抽取同部位非輸液側外周靜脈血5ml，所有血樣均于每天早上7-8點采集。

4 認知功能評定：分別于術前1天和術后連續(xù)3天(即T0、T1、T2、T3)采用精神混亂評估法(Confusion assessment method ，CAM)對患者行認知功能評定，主要包括4個方面：(1)情緒變化比較大；(2)心不在焉；(3)認知紊亂；(4)知覺改變。如果滿足(1)和(2)，再加上(3)和(4)中任意1項，即表示CAM陽性，即可診斷為譫妄。并記錄發(fā)生術后譫妄的例數(shù)。

6 結果

6.1 2組患者一般情況比較：共收集病人70例，隨機分為D組和C組，每組各35人。2組病人之間基本臨床資料比較見表1，2組之間比較無明顯統(tǒng)計學差異。術后第1天T1，右美托咪定組共有4例患者發(fā)生POD，占11.4%；對照組有11例，占31.4%。術后第2天T2，右美托咪定組共2例患者發(fā)生POD，占5.7%；對照組有8例，占22.9%。術后第3天T3，右美托咪定組仍有1例患者發(fā)生POD，占2.9%；而對照組尚有6例，占17.1%。T1、T2、T3時，C組患者POD發(fā)生率明顯高于D組，2組之間比較具有明顯統(tǒng)計學差異。見圖1。

表1 2組患者一般情況比較

圖1 2組患者POD比較

6.2 2組病人術前血漿皮質醇濃度比較：無統(tǒng)計學意義，術后C組病人血漿皮質醇濃度呈顯著上升趨勢，而右美托咪定組(D組)患者血漿皮質醇濃度上升幅度不大，且術后第2天T2即開始下降，T3時已接近術前水平。C組病人T3時，血漿皮質醇濃度仍然較高。T1、T2、T3時2組患者血漿皮質醇濃度之間差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 D組和C組病人圍術期血漿皮質醇

6.3 2組患者術前CRP濃度比較未見明顯差異，術后2組患者血漿CRP濃度均上升趨勢，到術后第2天T2上升至高峰，T3時回降。T1時，盡管對照組患者血漿CRP濃度高于右美托咪定組，但2組之間差異無統(tǒng)計學意義，T2、T3時2組患者血漿CRP濃度之間差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 2組患者圍術期血漿CRP濃度比較

討 論

現(xiàn)在的醫(yī)療技術逐漸成熟，然而人們的平均壽命也在延長，老齡化也越來越嚴重。人口普查顯示，至2015年我國65周歲以上人口數(shù)約為1.44億人，占總人口比重10.5%，較上年增長0.4%并呈逐年增長趨勢。據(jù)預測，到2050年，中國老齡人口將達到總人口的1/3。

隨著人的年齡增長，人體的各組織器官都會有逐漸的退變，包括骨質疏松、全身多個關節(jié)退化等，同時罹患高血壓、腦梗死等慢性病的發(fā)生率也將增加。以致在面對手術創(chuàng)傷等應激時，面臨著更大的風險。據(jù)報道，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與患者的年齡呈正相關，在20-99歲范圍內，年齡每增加1歲，術后并發(fā)癥增加0.71%[8]。近年來，加速康復外科(ERAS)在臨床各科室中都得到了很快的發(fā)展，該理念要求醫(yī)務工作者在圍術期要充分評估患者個人狀態(tài)，制定一系列應對方案，降低病人在術前、術中及術后的不良狀態(tài)反應，以促進病人圍術期的快速康復。既往多項研究皆顯示[9-10]，ERAS是安全有效的，對于改善患者預后，加速患者術后康復有很大的幫助。POD是常在麻醉后早期產(chǎn)生的一種急性精神混亂狀態(tài)，常見于急診手術及創(chuàng)傷較大的手術后的年齡較大的病人，尤其在下肢骨折的老年患者出現(xiàn)術后譫妄的幾率十分大，給家庭和社會帶來了很大的影響和負擔。有關POD的發(fā)病機制，目前仍不是很清楚，有關研究認為應激反應是術后譫妄潛在機制之一[6]。手術創(chuàng)傷、麻醉等相關因素會引起機體的應激反應，通過一系列傳導反應，從而導致血液中兒茶酚胺和皮質醇濃度增多，而高濃度的皮質醇可造成海馬神經(jīng)元的變性[11]，導致海馬對于HPA的調節(jié)機制受損，進一步造成海馬功能的損害，讓患者注意力及認知功能的缺陷。另有研究顯示，作為炎癥反應重要標志物之一的C反應蛋白[7]，能夠破壞血腦屏障，進而影響腦功能。本研究中，對照組患者POD的發(fā)生率明顯高于觀察組，同時術后血漿皮質醇與CRP濃度也要明顯高于觀察組，因此血漿中相對高水平的皮質醇與CRP有可能誘發(fā)POD的發(fā)生。Dex的主要作用靶點在脊髓、腦干等的a2受體，能有效對機體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠等效果,同時具有抗交感神經(jīng)興奮的作用。目前在臨床多個領域得到廣泛應用，包括術前用藥減輕患者焦慮、麻醉誘導時減輕插管反應，而且術中應用可以改善血流動力狀態(tài)并減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[12-13]。另有研究顯示，圍術期采用Dex能夠有效緩解病人的認知能力，降低POD的發(fā)生率[5]。其可能的機制為，右美托咪定具有抗交感興奮作用，減輕圍術期機體的應激反應，避免因為應激反應而導致的循環(huán)中兒茶酚胺和炎癥物質的大量分泌，從而降低其對于認知功能的損傷[14-15]。本研究中，右美托咪定組的患者相較于對照組POD的發(fā)生率明顯降低，對比2組患者術后皮質醇和CRP的濃度，右美托咪定組也明顯低于對照組。可見，POD的發(fā)生與血漿皮質醇和CRP濃度呈正相關，而右美托咪定可以改善患者術后認知功能的狀態(tài)，減少POD 的發(fā)生。

綜上所述，在ERAS理念日趨盛行的今天，圍術期予以右美托咪定不僅能改善術中血流動力學狀態(tài)，同時也可以減少POD的發(fā)生。這與右美托咪定減輕應激反應從而減少血漿皮質醇和CRP分泌有一定關系。