孟琦 張?zhí)旌?/p>

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 哈爾濱 150001

重度至極重度單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失（unilateral sensorineural hearing loss，USNHL）是聽力損失中的一個重要類型。美國聽力學(xué)會2015年發(fā)布的《重度到極重度成人單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失臨床實踐指南》中將USNHL簡稱為單側(cè)耳聾（single-sided deafness，SSD）[1]。據(jù)報道，獲得性單側(cè)聽力損失每年每100萬人中發(fā)生12～27例[2]，SSD在兒童中發(fā)病率為1%～3%，而學(xué)齡期兒童發(fā)病率上升為3%～6%[3]。美國每年有6萬例新增 SSD患者，其中12～19歲青少年的患病率10年間從11%上升到14%[1]。SSD已被證明對兒童的言語和語言發(fā)展有嚴(yán)重負(fù)面影響[4]，SSD兒童的學(xué)習(xí)能力較低，智商得分較低，而行為問題的診斷率則更高[5，6]。國內(nèi)（尤其是黑龍江地區(qū)）有關(guān)兒童SSD報道相對較少，目前關(guān)于兒童SSD的病因研究局限于少量的臨床資料統(tǒng)計或個案報道，尚無兒童SSD的相關(guān)因素分析研究。本研究選取我院就診的36例診斷為SSD的各年齡段兒童作為研究對象，分析其聽力學(xué)表現(xiàn)及影像學(xué)資料，通過病例對照研究，探討影響兒童SSD的相關(guān)因素，有助于SSD兒童的早期預(yù)防及干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月～2021年1月在本地區(qū)多家婦幼保健機構(gòu)進行兒童聽力篩查未通過或家長發(fā)現(xiàn)兒童聽力可疑隨即到本院進行聽力診斷后確診為SSD的嬰幼兒36名作為病例組，選擇同期我院聽力診斷為正常的50名兒童作為對照組。所有兒童均采集完整的臨床資料，否認(rèn)有耳聾家族史，病例組與對照組兒童年齡相仿。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者或其近親屬知情同意。

1.2 方法

本研究對兩組入選兒童均進行出生情況、新生兒期是否存在聽力損失高危因素、母親妊娠情況詳細(xì)詢問和記錄。所有患兒行聽性腦干反應(yīng)(ABR)、多頻率穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、鼓室聲導(dǎo)抗和鐙骨肌反射等客觀聽力學(xué)測試。在進行聽力檢測前檢查其外耳道情況并清除耵聹，然后進入隔音屏蔽室進行聽力學(xué)測試，測試過程中小兒處于安靜、自然睡眠或10%水合氯醛催眠的狀態(tài)下進行。ABR及ASSR測試儀器為ICS Chartr EP 200，DPOAE測試儀器為丹麥CAPELLA型耳聲發(fā)射儀，鐙骨肌聲反射測試選用丹麥OTOflex100型中耳分析儀。影像學(xué)檢查：所有兒童進行顳骨薄層高分辨率CT掃描。

1.3 聽力學(xué)及影像學(xué)診斷

聽力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)耳ABR反應(yīng)閾值≥70 dB nHL，對側(cè)耳ABR反應(yīng)閾值≤30 dB nHL，且ABR與ASSR結(jié)果相符；聽力較差耳DPOAE不通過，對側(cè)耳DPOAE通過；雙耳聲導(dǎo)抗正常。

影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)耳畸形的異常判斷結(jié)合內(nèi)耳畸形最新分類標(biāo)準(zhǔn)進行[7]。如Mondini畸形常表現(xiàn)為耳蝸第2圈和頂圈發(fā)育不良，兩者合并為一個腔；前庭水管中段寬度＞1.5 mm作為前庭導(dǎo)水管擴大的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)聽道狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)為軸位內(nèi)聽道中點垂直寬度＜3 mm；橫軸面原始圖像測量蝸神經(jīng)孔寬度，垂直于蝸軸的內(nèi)耳道底部蝸神經(jīng)孔內(nèi)緣的連線≤1.5 mm視為蝸神經(jīng)孔狹窄[8]，該區(qū)域未見蝸神經(jīng)孔或呈骨性密度視為閉鎖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。月齡、妊娠年齡、體重等計量資料進行正態(tài)性檢驗后，數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此用中位數(shù)及上下四分位數(shù)描述，兩組間比較使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；性別、流產(chǎn)史等計數(shù)資料用頻數(shù)及在組內(nèi)所占比例描述，當(dāng)滿足卡方檢驗條件時使用χ2檢驗比較兩組間計數(shù)變量的差異，當(dāng)存在期望頻數(shù)小于1時，使用Fisher確切概率法進行組間比較。采用非條件Logistic回歸分析計算比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)耳聾的特征

36例SSD患兒中有男性19例，女性17例，左耳患病19例，右耳患病17例，年齡2個月～5歲，平均年齡3歲，其中34例為新生兒聽力篩查未通過跟蹤復(fù)查而確診，2例因家長發(fā)現(xiàn)聽力可疑異常就診。5例患兒ABR閾值80 dB nHL，2例患兒ABR閾值90 dB nHL，余29例最大刺激強度97 dB nHL無反應(yīng)?；純篊T結(jié)果見圖1及表1?；颊咭阎男律鷥浩诼犃p害高危因素見表2。

2.2 病例組與對照組相關(guān)因素比較

圖1 a、b：蝸神經(jīng)管狹窄；c、d：IP-Ⅱ畸形；e、f：EVA畸形

表1 CT 結(jié)果分布

表2 已知的新生兒期聽力損害高危因素

病例組和對照組的一般情況如月齡、體重等使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；性別、民族等使用χ2檢驗比較兩組間計數(shù)變量的差異，兩組一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出生后患肺炎超過10天、兒童對外界聲音的反應(yīng)在SSD組和正常組之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義：SSD組具有妊娠期疾病史的比例大于對照組；SSD組出生后患肺炎超過10天的比例高于對照組；SSD組對外界聲音的反應(yīng)為靈敏的比例小于對照組，而為遲鈍或無法判斷的比例高于對照組。單因素Logistic回歸分析顯示：母親有妊娠期疾病史（OR=2.29；95%CI：0.476～11.05）和兒童出生后患肺炎超過10天（OR=11.83；95%CI：1.39～101.03）使兒童患SSD的風(fēng)險顯著增加，見表3。

2.3 兒童SSD的多因素分析

將上述單因素Logistic回歸分析有意義的2 個相關(guān)因素及已有文獻報道過的高危因素（NICU住院大于5天、高膽紅素血癥、早產(chǎn)）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：兒童出生后患肺炎超過10天（OR=11.83；95%CI：1.39～101.03）使兒童患SSD的風(fēng)險顯著增加。

3 討論

單耳聽力損失常見于臨床，成人較兒童更容被發(fā)現(xiàn)和治療，兒童SSD報道相對較少。SSD對兒童的不良影響較成人更為顯著，以往SSD兒童通常被家長和老師誤認(rèn)為有注意力缺陷障礙或?qū)W習(xí)障礙，這一缺陷的絕大多數(shù)原因是由于聲音定位不良和在背景噪音中的表現(xiàn)不佳造成，SSD兒童通常只能聽到30%～35%的有效內(nèi)容[9]。SSD兒童不僅會出現(xiàn)噪聲環(huán)境下的定位和言語感知能力受損，而且可能同時出現(xiàn)前庭功能障礙（與平衡缺陷有關(guān)），影響患兒的生長發(fā)育[10]。如果SSD發(fā)生在兒童成長發(fā)育早期（嬰幼兒期），甚至?xí)?dǎo)致聽覺能力發(fā)育的不對稱[11]。因此，與兒童SSD相關(guān)的不良后果，無論是生理上還是心理上都不低估。本研究36例患兒中34例均為新生兒聽力篩查發(fā)現(xiàn)，可見新生兒聽力篩查的普及對兒童SSD的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)起著至關(guān)重要的作用。2例是患兒家長在生活中發(fā)現(xiàn)的，原因可能與其他成對的系統(tǒng)（如視覺系統(tǒng)）可以輕易識別出單方面損傷的影響不同，聽覺受制于隱形因素，在這種情況下，殘疾本身變得不明顯，不能及時引起家長的注意。本研究顯示，SSD組兒童對外界聲音的反應(yīng)為靈敏的比例小于對照組，為遲鈍或無法判斷的比例高于對照組，可見一旦家長在生活中發(fā)現(xiàn)兒童存在可疑聽力異常，應(yīng)及時就醫(yī)，以免耽誤治療。

表3 各影響因素在單側(cè)耳聾組和對照組間比較的結(jié)果

SSD病因復(fù)雜，影像學(xué)檢查、DNA測試、先天性感染和代謝性疾病的篩查包括。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常，特別是耳蝸孔狹窄或閉鎖，可能是SSD主要病因[12～15]，本研究36例SSD患兒有44.4%CT異常，證實了兒童SSD主要與兒童內(nèi)耳及神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。25%～45%的SSD患者病因尚不明確，而在25%的先天性SSD病例中發(fā)現(xiàn)了可能的后天因素，包括先天性感染(弓形蟲病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒)，出生時缺氧，高膽紅素血癥，早產(chǎn)以及在NICU住5天以上等[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，36.1%的患兒存在上述新生兒期聽力損害高危因素，其中NICU住院大于5天的發(fā)病率最高為13.89%，復(fù)發(fā)性、持續(xù)性中耳炎緊隨其后為8.33%。研究顯示，巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒等感染可能是SSD的主要非遺傳原因[16，17]。本研究對所有患兒行CMV檢測，患兒均無以上感染，但在妊娠期問診母親情況時發(fā)現(xiàn)，36例患兒中有1例患兒母親妊娠前曾感染過巨細(xì)胞病毒，2例患兒母親存在妊娠期CMV感染史，與其他研究的發(fā)病率有顯著差異[18]，可能與本研究樣本量少有關(guān)。小兒支原體肺炎是一種由支原體感染而導(dǎo)致的常見呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎支原體抗原與人體的心、肺、肝等器官及組織產(chǎn)生的自身抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，引發(fā)臟器及組織病變。Sch?nweiler[19]等曾報道過一個10歲女孩，因急性肺炎支原體感染而患單側(cè)突發(fā)性聽力損失。有學(xué)者認(rèn)為小兒支原體肺炎可以引起耳部并發(fā)癥，尤其是感音神經(jīng)性耳聾[20]。本研究提示兒童感染支原體肺炎是兒童SSD的高危因素，但肺炎支原體感染導(dǎo)致SSD的致病機制仍需前瞻性研究進一步證實。本研究以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究，有一定的局限性，兒童SSD的影響因素是否存在地域差異，目前尚不確定，需要前瞻性隊列研究進一步證實。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及神經(jīng)發(fā)育異常是兒童SSD主要病因。兒童出生后患肺炎超過10天是兒童SSD的高危因素，該因素可能參與了SSD的發(fā)生發(fā)展，因此應(yīng)密切關(guān)注新生兒出生后感染肺炎的情況，如發(fā)生應(yīng)及時治療。此外，應(yīng)避免其他新生兒期聽力損失的高危因素，提高兒童聽力健康。