柯長永

摘要：通過探究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨治與中醫(yī)體質(zhì)辨識之間的關(guān)系，明確中醫(yī)體質(zhì)辨識對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機、中醫(yī)辨治的重要作用。本病屬中醫(yī)“尫痹”范疇，屬本虛標(biāo)實之證，治標(biāo)的同時，還應(yīng)對患者體形、四肢、血脈、性格、飲食等體質(zhì)成因及發(fā)病后的病理變化特點和環(huán)境因素等特征進行臨床分析，對體質(zhì)長期進行調(diào)整，對緩解病情、縮短病程及改善預(yù)后有積極作用。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;尫痹;中醫(yī)體質(zhì)辨識

【中圖分類號】R24 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-341-01

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，臨床上致畸和致殘率很高，是一種難以根治的疾病。本病屬中醫(yī)“痹證”、“尫痹”、“歷節(jié)”等范疇?！端貑枴け哉摗吩弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！北静楸咎摌?biāo)實之證，內(nèi)因稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后、產(chǎn)后，正氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、腫脹、僵硬，甚至肢體活動受限。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成為風(fēng)濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒，而成為風(fēng)寒濕痹。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，研究人類各種體質(zhì)特征與體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應(yīng)狀況、病變性質(zhì)及發(fā)展趨勢，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防與治療。2009年，中華中醫(yī)藥學(xué)會依據(jù)王琦教授團隊的研究成果，發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，旨在為體質(zhì)辨識及與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)疾病的防治、養(yǎng)生保健、健康管理提供依據(jù)。對于中醫(yī)體質(zhì)的分型，王琦將其分為9型：正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)[1]。起初，此標(biāo)準(zhǔn)普遍用于社區(qū)居民慢性病管理工作中，并未引起廣大臨床醫(yī)生的重視。隨著對各種疾病發(fā)病機制的進一步研究及診療方案的不斷完善，人們越來越重視疾病的早期診斷、早期干預(yù)，即中醫(yī)的“治未病”理論。

為探究中醫(yī)體質(zhì)辨識在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨治中的重要意義，我們將2019年1月-2020年12月，在我科住院藥浴治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者160例資料進行整理、分析，其中男53例，女107例，男女患病比1：2，年齡最小21歲，最大75歲，平均年齡46歲，中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，尫痹辨為6型，其中風(fēng)濕痹阻型9例，寒濕痹阻型78例，濕熱痹阻型12例，痰濕淤阻型20例，氣血兩虛型23例，肝腎不足型18例。將尫痹辨證分型與中醫(yī)體質(zhì)分型相對應(yīng)，風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻型屬痰濕質(zhì)，濕熱痹阻型屬濕熱質(zhì)，痰濕淤阻型屬血瘀質(zhì)，氣血兩虛型屬氣虛質(zhì)，肝腎不足型屬陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)（依陰陽偏盛而定），氣郁質(zhì)者兼見于以上各型中。

1中醫(yī)體質(zhì)辨識在中醫(yī)辨治中的重要作用

1.1闡明病因病機?女性發(fā)病率明顯高于男性，與女性體質(zhì)有關(guān)，女性以肝為本，肝主藏血，主疏泄，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無不關(guān)乎肝，氣血虧虛，損及肝腎，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，或肝失疏泄，情志不暢，氣機郁滯，血行不暢，瘀阻筋脈骨節(jié)，不通則痛。

1.2有助于辨證分型?中醫(yī)“同氣相求”理論，陰虛或陽盛體質(zhì)，邪多從陽化熱、化燥;陽虛或陰盛體質(zhì)，多從陰化寒、化濕，脾虛濕盛之體易感濕邪，陽虛之體易感寒邪，陰虛之體易感熱邪，氣虛則衛(wèi)外不固而易受風(fēng)邪。男性痰濕質(zhì)居多，與過食肥甘厚味，大量飲酒，工作壓力大，過度思慮，脾虛生痰有關(guān);女性氣虛、氣郁質(zhì)多見，與肝藏血，主疏泄有關(guān)。

1.3有助于辨證論治?尫痹屬本虛標(biāo)實之證，宜標(biāo)本兼治，但可依據(jù)體質(zhì)不同采用不同治法。濕熱質(zhì)者常起病迅猛，腫痛明顯，以苦寒清熱利濕為要;血瘀質(zhì)者常疼痛明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利，功能障礙，X線片示骨質(zhì)破壞或股骨頭壞死多屬此，宜行氣活血通絡(luò);陽虛質(zhì)者常畏寒怕冷，宜溫陽散寒;陰虛質(zhì)者常有口燥咽干、手足心熱等陰虛發(fā)熱表現(xiàn)，宜滋陰清熱;痰濕質(zhì)者常形體肥胖，喜食肥甘厚味，肢體重著，病情遷延難愈，治宜健脾祛濕，化痰通絡(luò);氣虛質(zhì)者常見于女性，氣短懶言，自汗，治宜補益氣血，散寒除濕;氣郁質(zhì)者病程較長，神情抑郁，情感脆弱，常伴發(fā)高血壓病、冠心病等疾病，祛邪兼疏肝理氣。

1.4判斷預(yù)后?本病預(yù)后與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后調(diào)養(yǎng)等因素密切相關(guān)，總體上病程短，感邪輕，氣血陰陽偏盛、偏衰不明顯者，預(yù)后較好，標(biāo)實而氣血、肝腎虧虛明顯者，預(yù)后不良。比較而言，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)者預(yù)后較差。

1.5指導(dǎo)調(diào)養(yǎng)?體質(zhì)不同，起居、精神、飲食、功能鍛煉等均不同，陽虛質(zhì)者注意避寒保暖，宜食羊肉、狗肉等溫陽之品，少吃雪糕、西瓜等生冷食物;陰虛質(zhì)者夏應(yīng)避暑，秋冬養(yǎng)陰，多食梨、百合、銀耳等甘涼滋潤食物，少吃蔥、姜、蒜等辛辣燥烈之品;痰濕質(zhì)者遠離潮濕，常曬太陽，少食甜粘油膩，少喝酒，多食健脾利濕，化痰祛濕的食物，如荷葉、白蘿卜、蔥、姜等;濕熱質(zhì)者避暑濕，多吃西紅柿、黃瓜、綠豆、芹菜、薏米、苦瓜等，忌辛溫滋膩，少喝酒，少吃海鮮;血瘀質(zhì)者培養(yǎng)樂觀情緒，使氣血和暢，常食紅糖、絲瓜等活血祛瘀的食物，酒可少量常飲，多吃醋，宜喝山楂粥、花生粥;氣郁質(zhì)者宜調(diào)暢情志，少飲酒，多食佛手、橙子、韭菜、香菜、大蒜等行氣食物;氣虛質(zhì)者夏避暑，冬避寒，暢情志，常食益氣健脾食物，如粳米、糯米、小米、大麥、山藥、大棗等，少吃耗氣食物，如生蘿卜、空心菜等。

2調(diào)整偏頗體質(zhì)，可預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病

《素問·四氣調(diào)神大論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！惫试缙陬A(yù)防極為重要，尤其對有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族遺傳史者，即中醫(yī)所謂稟賦不足者，更應(yīng)重視。近代姚曉天等提出除正常體質(zhì)外的病理體質(zhì)就是介于健康與疾病之間的亞健康狀態(tài)，這一觀點的提出給我們指出了一個方向，即可以通過調(diào)整體質(zhì)，促進異常體質(zhì)向正常體質(zhì)轉(zhuǎn)變來改善和消除亞健康狀態(tài)，也有醫(yī)生已經(jīng)開始根據(jù)體質(zhì)分型運用中醫(yī)藥調(diào)整亞健康狀態(tài)，并收到了良好的效果[3]。所以，在未發(fā)病、未出現(xiàn)癥狀前，就準(zhǔn)確辨識其體質(zhì)，及時調(diào)整偏頗體質(zhì)，可有效預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病。

3典型病例

病例1 范某，女，63歲，全身多關(guān)節(jié)疼痛5年余，入院癥見：雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，頸肩部、雙髖、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，每天約1小時，受涼或受濕后癥狀加重，伴乏力，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。中醫(yī)辨證：尫痹（氣血兩虛），屬氣虛質(zhì)，治以和血通痹、補益肝腎，黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪45g桂枝10g生白芍20g川芎15g當(dāng)歸12g三七粉沖6g防風(fēng)15g透骨草15g伸筋草15g元胡12g醋香附10g桑寄生15g羌活10g補骨脂15g菟絲子15g續(xù)斷15g自然銅先煎15g杜仲10g生姜6g甘草6g?水煎服，一日一劑，分二次口服。患者以上方加減服用10劑，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵癥狀明顯改善，遂出院帶藥6劑，鞏固療效。

病例2 鄧某，女，60歲，全身多關(guān)節(jié)疼痛、晨僵10余年，入院癥見：雙手二、三、四近端指間關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛，雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)、右髖關(guān)節(jié)、右下肢疼痛，晨僵，每天約4小時，形瘦體寒，四肢欠溫，喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細。中醫(yī)辨證：尫痹（肝腎不足），屬陽虛質(zhì)，治以溫腎助陽，通絡(luò)止痛，桂附地黃湯加減：熟地黃20g山藥15g山萸肉15g茯苓15g澤瀉15g牡丹皮10g肉桂6g黑順片10g炒白芍20g地龍10g三七粉6g當(dāng)歸12g川芎15g土鱉蟲10g細辛10g炙淫羊藿15g鹿角膠10g鹽菟絲子15g 中藥配方顆粒，開水化服，一日一劑。上方加減服用15劑，病情明顯緩解，改為中藥末藥續(xù)服以平衡陰陽。

4小結(jié)

尫痹的發(fā)病機制是“本虛標(biāo)實”，與體質(zhì)強弱、氣候條件、生活環(huán)境有密切的關(guān)系。素體虛弱、正氣不足，營衛(wèi)空虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，而感受外邪是發(fā)病的外因。本病的屬性和證候表現(xiàn)，取決于患者體質(zhì)的陰陽偏盛和病邪的性質(zhì)兩個方面。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)體質(zhì)進行分析，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遺傳因素的研究，在尚未發(fā)病之前或者在發(fā)病之初，就調(diào)整不平衡的體質(zhì)狀態(tài)，同時祛除引起體質(zhì)進一步偏差的誘因，可有效預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病。對于已患病的患者，治標(biāo)的同時，重視“因人制宜”，應(yīng)對患者年齡、性別、性格、飲食、心理、稟賦等體質(zhì)成因及發(fā)病后的病理變化特點和環(huán)境因素等特征進行臨床分析，對體質(zhì)長期進行調(diào)整，對緩解病情、縮短病程及改善預(yù)后有積極作用。

參考文獻

[1]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（4）：1-9.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：47-48.

[3]姚曉天，程志清.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的流行病學(xué)研究進展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14（6）：396.

甘肅省永昌縣中醫(yī)院?甘肅永昌?737200