張若云 童永勝△ 趙麗婷 伍夢(mèng)潔△ 王翠玲 王嬌

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球自殺率雖然下降，但每年仍有80萬(wàn)人死于自殺，我國(guó)居民的自殺問(wèn)題依然嚴(yán)峻[1-2]。心理熱線(xiàn)在自殺危機(jī)干預(yù)中起著不可或缺的作用[3-5]，且干預(yù)效果顯著[6-9]。北京市心理援助熱線(xiàn)自2002年開(kāi)通以來(lái)，接聽(tīng)了來(lái)自全國(guó)超過(guò)40萬(wàn)個(gè)求助來(lái)電，其中大部分來(lái)電者存在自殺意念甚至自殺行為[9]。有研究結(jié)果顯示，心理熱線(xiàn)的自殺高危來(lái)電者死亡念頭越強(qiáng)烈，干預(yù)效果越差[6-7]，心理熱線(xiàn)來(lái)電者其他心理社會(huì)特征，如嚴(yán)重抑郁情緒、既往自殺未遂史、親友自殺史、急性或慢性生活事件等也可能與其自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10-14]。近期國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，心理援助熱線(xiàn)接線(xiàn)員的干預(yù)過(guò)程質(zhì)量與自殺高危來(lái)電者干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)的自殺行為風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[9]。然而，國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究探討電話(huà)干預(yù)的即刻效果與自殺高危來(lái)電者哪些心理社會(huì)特征有關(guān)。本研究對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)深入探索，為制定更有針對(duì)性的心理援助熱線(xiàn)干預(yù)方案提供依據(jù)，以期更有效地降低自殺高危者的自殺危險(xiǎn)程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究定義來(lái)電者符合下列條件之一即為自殺高危[8]：①來(lái)電前或接電中剛剛實(shí)施自殺行為；②有自殺計(jì)劃即將實(shí)施（72 h內(nèi)）；③有自殺計(jì)劃近期可能實(shí)施（1周內(nèi)）。

北京市心理援助熱線(xiàn)自2020年1月25日至6月30日共接聽(tīng)來(lái)電14799通，納入其中自殺高危來(lái)電者分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因本人心理問(wèn)題來(lái)電；②來(lái)電者的人口學(xué)資料、心理社會(huì)特征、干預(yù)效果等數(shù)據(jù)相對(duì)完整；③評(píng)估為自殺高危者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)效來(lái)電（如沉默、騷擾或通話(huà)不足10 min等）；②重復(fù)來(lái)電。對(duì)于同一名來(lái)電者如多次來(lái)電被評(píng)估為自殺高危，選擇數(shù)據(jù)變量最全的一次分析，若變量數(shù)目相同，則選擇時(shí)間最早的一次來(lái)電。最終納入433例自殺高危來(lái)電者。研究對(duì)象獲取過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 自殺高危來(lái)電篩選流程圖

1.2 研究方法 北京市心理援助熱線(xiàn)建立了呼叫和工單系統(tǒng)。接線(xiàn)員在接聽(tīng)電話(huà)過(guò)程中，根據(jù)系統(tǒng)的提示采集數(shù)據(jù)，實(shí)施電話(huà)干預(yù)，并填寫(xiě)工單。系統(tǒng)服務(wù)器自動(dòng)記錄并保存數(shù)據(jù)。所有通話(huà)自動(dòng)錄音，來(lái)電者對(duì)錄音知情同意。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意后從系統(tǒng)中提取指定時(shí)間段和變量的數(shù)據(jù)。

1.2.1 電話(huà)干預(yù) 北京市心理援助熱線(xiàn)在接電過(guò)程中，如果接到自殺高危來(lái)電，按自殺高危相應(yīng)流程及原則處理。主要流程和原則是：接線(xiàn)員要保持冷靜和傾聽(tīng)；確認(rèn)來(lái)電者當(dāng)下的安全；勸說(shuō)來(lái)電者離開(kāi)危險(xiǎn)地點(diǎn)或扔掉自殺工具；預(yù)約隨訪(fǎng)，約定接到熱線(xiàn)隨訪(fǎng)之前不做傷害自己的行為；若來(lái)電者情況比較嚴(yán)重，鼓勵(lì)其尋求專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助；若來(lái)電者已經(jīng)實(shí)施自殺行為，需讓其盡快至急診科就診[8-9]。所有接線(xiàn)員均有心理咨詢(xún)或精神科學(xué)習(xí)和工作背景，上崗前接受3個(gè)月關(guān)于熱線(xiàn)心理咨詢(xún)基本技能、自殺高危來(lái)電處理原則和技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)，上崗后每個(gè)月隨機(jī)抽取每名接線(xiàn)員2通電話(huà)干預(yù)錄音，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和督導(dǎo)。

1.2.2 即刻干預(yù)效果 在每通電話(huà)接聽(tīng)之初及通話(huà)結(jié)束前，對(duì)來(lái)電者是否處于自殺高危狀態(tài)以及痛苦程度、想死程度、希望程度進(jìn)行評(píng)估。即刻干預(yù)效果指接受干預(yù)后來(lái)電者是否依然為自殺高危狀態(tài)（主要效果指標(biāo)），以及電話(huà)干預(yù)前后希望、痛苦及想死程度的變化值（次要效果指標(biāo)）。痛苦、想死程度分?jǐn)?shù)差值＜0，或希望程度分?jǐn)?shù)差值＞0表明有所改善。

每通來(lái)電前10 min左右的接聽(tīng)過(guò)程中，以及完成電話(huà)干預(yù)后掛斷電話(huà)之前，接線(xiàn)員要按照規(guī)定的方式提問(wèn)：“假如 ‘0’代表完全沒(méi)有痛苦，‘100’代表痛苦最嚴(yán)重，您目前的痛苦程度有多大”（評(píng)估痛苦程度）；“如果‘0’代表根本不想死，‘100’代表真的想死，您現(xiàn)在的想死程度有多大”（評(píng)估想死的強(qiáng)烈程度）；“假如‘0’代表完全沒(méi)有希望，‘100’代表希望最大，您對(duì)未來(lái)生活的希望有多大”（評(píng)估希望程度）[9]。接線(xiàn)員根據(jù)了解到的有關(guān)信息，判斷來(lái)電者是否屬于自殺高危（判斷標(biāo)準(zhǔn)如前述）。

根據(jù)干預(yù)之后來(lái)電者是否仍處于自殺高危將來(lái)電者分為緩解組（不再高危）和非緩解組（依然高危）。

1.2.3 來(lái)電者人口學(xué)資料及心理社會(huì)特征 在接電過(guò)程中，接線(xiàn)員詢(xún)問(wèn)來(lái)電者年齡（≤17歲、18～23歲、≥24歲）、性別、受教育程度（初中及以下、初中以上）、婚姻狀況（未婚、已婚、其他（離婚、分居或喪偶））、工作狀況（在校學(xué)生、在職、無(wú)工作（失業(yè)或退休））等社會(huì)人口學(xué)資料。

收集可能與即刻干預(yù)效果有關(guān)的9個(gè)心理社會(huì)特征：①抑郁程度，使用抑郁癥診斷篩查量表[15]評(píng)估來(lái)電者抑郁癥狀，將抑郁程度按中位數(shù)劃分為二分類(lèi)變量，總分≥75分為嚴(yán)重抑郁情緒；②物質(zhì)濫用，詢(xún)問(wèn)來(lái)電者在近1年內(nèi)有沒(méi)有隨便、過(guò)分、連續(xù)3個(gè)月以上使用精神類(lèi)藥物，及有無(wú)用過(guò)毒品，或在近1年中有沒(méi)有超過(guò)4次醉酒并對(duì)其工作、生活、學(xué)習(xí)等產(chǎn)生影響；③嚴(yán)重軀體問(wèn)題，來(lái)電者是否患有對(duì)目前生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響的身體疾病或身體殘疾；④既往自殺未遂史，來(lái)電者既往是否有過(guò)以死亡為目的自傷或自殺行為；⑤慢性生活事件，來(lái)電者是否有長(zhǎng)期嚴(yán)重影響其精神或心理的事件，如家庭矛盾、感情不和、經(jīng)濟(jì)負(fù)債、工作學(xué)習(xí)壓力等；⑥急性生活事件，來(lái)電者在近1個(gè)星期之內(nèi)是否遇到對(duì)其有嚴(yán)重影響的事情；⑦被虐待史，來(lái)電者從主觀(guān)評(píng)估是否遭受過(guò)性或身體方面的虐待，且在近1個(gè)月內(nèi)該事件對(duì)自己是否有嚴(yán)重影響；⑧害怕被攻擊，來(lái)電者最近1個(gè)月內(nèi)是否擔(dān)心別人會(huì)對(duì)自己有身體上的攻擊；⑨親友自殺史，來(lái)電者的親屬或其他認(rèn)識(shí)的人當(dāng)中是否有實(shí)施過(guò)自殺行為的人。

接線(xiàn)員還根據(jù)來(lái)電者的訴說(shuō)，判斷來(lái)電的主要問(wèn)題，分為以下6類(lèi)：①家庭問(wèn)題；②非家庭關(guān)系問(wèn)題，包括失戀、與朋友矛盾、與其他人不和等；③工作問(wèn)題；④學(xué)習(xí)問(wèn)題；⑤經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，包括經(jīng)濟(jì)困難、投資失敗等；⑥其他負(fù)性事件，包括本人患急重病等[10-11，16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。緩解組和非緩解組心理社會(huì)特征比較采用χ2檢驗(yàn)?？刂菩詣e、年齡、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況，使用logistic回歸分析來(lái)電者接受干預(yù)后依然處于自殺高危狀態(tài)的相關(guān)因素，采用backward法篩選自變量。以希望、痛苦、想死程度的干預(yù)前后差值分別作為因變量，通話(huà)時(shí)間、來(lái)電主要問(wèn)題及9個(gè)心理社會(huì)特征作為自變量，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況為協(xié)變量，使用單因素和多因素線(xiàn)性回歸分析影響干預(yù)效果的相關(guān)因素，采用stepwise法篩選自變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入433例自殺高危來(lái)電者，其中女性 285 例（65.8%），平均年齡（21.0±7.1）歲，其中10～17歲者 168例（38.8%）。133例近期可能實(shí)施自殺行為，200例即將實(shí)施自殺行為，100例剛剛或正在實(shí)施自殺行為。見(jiàn)表1。

表1 433例自殺高危來(lái)電者的人口學(xué)特征、心理社會(huì)特征和主要問(wèn)題

2.2 干預(yù)效果 在對(duì)433例自殺高危來(lái)電進(jìn)行干預(yù)后，有 322例（74.4%）不再高危（緩解組），111例（25.6%）依然高危（非緩解組）。干預(yù)后，來(lái)電者想死程度得分（t=-21.28，P＜0.01）和痛苦程度（t=-18.73，P＜0.01）得分明顯下降，希望程度得分上升（t=10.42，P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 自殺高危來(lái)電者干預(yù)前后希望和想死、痛苦程度變化情況

2.3 自殺高危來(lái)電者緩解組與非緩解組比較 緩解組與非緩解組性別（χ2=13.89，P＜0.01）、年齡（χ2=17.95，P＜0.01）、工作狀況（χ2=15.19，P＜0.01）、家庭問(wèn)題（χ2=6.23，P=0.01）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 自殺高危來(lái)電者干預(yù)后緩解組與非緩解組各因素比較

2.4 自殺高危來(lái)電者干預(yù)效果的影響因素分析

2.4.1 主要效果指標(biāo) 多因素logistic回歸分析顯示，女性（OR=0.47，95%CI：0.27～0.83）或有親友自殺史（OR=0.47，95%CI：0.27～0.81）來(lái)電者在接受電話(huà)干預(yù)后依然高危的可能性更低，有嚴(yán)重抑郁情緒來(lái)電者依然處于自殺高危狀態(tài)的可能性更高（OR=1.83，95%CI：1.06～3.15）。 見(jiàn)表 4。

表4 自殺高危來(lái)電者經(jīng)干預(yù)后依然高危影響因素的logistic回歸分析（n=350）

2.4.2 次要效果指標(biāo) 控制人口學(xué)變量，多因素線(xiàn)性回歸分析結(jié)果提示，來(lái)電者接受干預(yù)后想死程度分差值與慢性生活事件（β=-0.12，P=0.03）和親友自殺史（β=0.14，P=0.01）相關(guān)聯(lián)，與急性生活事件的正向關(guān)聯(lián)趨近于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=0.11，P=0.05）。而干預(yù)后痛苦程度分差值與嚴(yán)重抑郁情緒（β=-0.14，P=0.02）和親友自殺史（β=0.11，P=0.04）相關(guān)聯(lián)。自殺高危來(lái)電者接受電話(huà)干預(yù)后希望程度分差值與各因素的關(guān)聯(lián)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 自殺高危來(lái)電者經(jīng)干預(yù)后想死程度、痛苦程度和希望程度變化影響因素的單因素和多因素線(xiàn)性回歸分析

3 討論

熱線(xiàn)電話(huà)是最便捷、最廣泛的心理干預(yù)方式[3，8-10，12-13，16]。 本研究結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)心理援助熱線(xiàn)的電話(huà)干預(yù)后，超過(guò)70%的自殺高危來(lái)電者不再處于自殺高危狀態(tài)，其痛苦和想死的強(qiáng)烈程度均有明顯緩解，對(duì)未來(lái)的希望程度有所提升。來(lái)電者的某些特征，如性別、是否有急性和慢性生活事件或嚴(yán)重的抑郁情緒，以及親友既往自殺行為史等，均與電話(huà)干預(yù)的即刻效果有關(guān)聯(lián)。

既往研究顯示，熱線(xiàn)電話(huà)干預(yù)可減輕自殺高危者的自殺意念，緩解其實(shí)施自殺的急迫性[5，7-8]，降低痛苦感，提升對(duì)生活的希望感[5，14]。此外，慢性生活事件與嚴(yán)重抑郁情緒是自殺行為發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12，17-18]。本研究結(jié)果與前述研究的結(jié)果基本一致[6，8]。本研究中，超過(guò)60%的自殺高危來(lái)電者有慢性生活事件，40%以上存在嚴(yán)重抑郁情緒，且這些來(lái)電者接受電話(huà)干預(yù)后的效果相對(duì)較差。一般而言，慢性生活事件和嚴(yán)重的抑郁情緒不可能通過(guò)一次干預(yù)就能完全解決，因此需要持續(xù)性的干預(yù)方案，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)來(lái)降低這些來(lái)電者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。然而需注意的是，雖然對(duì)有慢性生活事件及嚴(yán)重抑郁情緒的自殺高危來(lái)電者的干預(yù)效果不明顯，但并不代表完全沒(méi)有效果（緩解組有66.8%的來(lái)電者有慢性生活事件，43.8%的來(lái)電者有嚴(yán)重抑郁情緒）。熱線(xiàn)需要即時(shí)干預(yù)和持續(xù)性干預(yù)方案并存，以期更有效地幫助來(lái)電者降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

親友自殺史是自殺意念和行為的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13，17-18]，并與來(lái)電者多次自殺行為的發(fā)生有關(guān)[12]。有研究推測(cè)，親友自殺史像是一種長(zhǎng)期“素質(zhì)”，其潛在機(jī)制是行為模仿學(xué)習(xí)，有親友自殺史者將自殺行為作為對(duì)負(fù)性生活事件的長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)方式，而非其具有更嚴(yán)重的精神心理問(wèn)題[18]。本研究結(jié)果提示，有親友自殺史的自殺高危來(lái)電者接受電話(huà)干預(yù)效果更好。這一結(jié)果與本課題組此前的研究結(jié)果[18]實(shí)質(zhì)上相一致。有親友自殺行為史的自殺高危來(lái)電者未必是因?yàn)槊媾R無(wú)法解決的困難或者具有嚴(yán)重的精神問(wèn)題，其自殺高風(fēng)險(xiǎn)更多是來(lái)自于不合理的應(yīng)對(duì)，因此通過(guò)電話(huà)干預(yù)獲得了相對(duì)較好的效果。然而并不能忽視該類(lèi)人群，因?yàn)楸狙芯恐魂P(guān)注干預(yù)后的即刻效果，長(zhǎng)期效果并不明確。

既往自殺高危來(lái)電者以精神心理問(wèn)題最多見(jiàn)，家庭關(guān)系問(wèn)題其次[8，11]。本研究中自殺高危來(lái)電者最常見(jiàn)的主要問(wèn)題卻是家庭問(wèn)題。其中可能的原因包括：①本研究期間是國(guó)內(nèi)“新型冠狀病毒肺炎”疫情比較嚴(yán)重的階段，人們以居家隔離為主，家庭成員之間發(fā)生摩擦的可能性大幅增加；②有研究表明與父母吵架是誘發(fā)青少年自殺最常見(jiàn)的生活事件[19]，本研究的自殺高危來(lái)電者中，未成年人數(shù)接近40%，學(xué)生接近50%，暴露于家庭相關(guān)問(wèn)題的可能性更為突出。有研究闡述涵蓋家庭成員關(guān)系在內(nèi)的社會(huì)支持差可能是自殺行為的危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，自殺高危來(lái)電者經(jīng)過(guò)干預(yù)后其自殺風(fēng)險(xiǎn)是否依然高危與家庭問(wèn)題這一變量無(wú)顯著相關(guān)性?？赡芤?yàn)榧彝?wèn)題等來(lái)電主要問(wèn)題只是來(lái)電者撥打熱線(xiàn)的誘發(fā)因素，不是其產(chǎn)生自殺風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。今后的熱線(xiàn)評(píng)估和干預(yù)中，不能僅關(guān)注來(lái)電者訴說(shuō)的主要問(wèn)題，應(yīng)重視評(píng)估來(lái)電者與自殺相關(guān)的心理社會(huì)特征，以便通過(guò)熱線(xiàn)干預(yù)真正降低來(lái)電者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，心理援助熱線(xiàn)可以降低來(lái)電者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，在今后的工作中，要詳細(xì)評(píng)估來(lái)電者的心理社會(huì)特征，對(duì)于有嚴(yán)重抑郁情緒和慢性生活事件的來(lái)電者，需要更有針對(duì)性的干預(yù)措施，提高干預(yù)效果。

本研究還有一些不足之處。首先，由于熱線(xiàn)時(shí)間有限，無(wú)法將所有問(wèn)題都納入評(píng)估，如無(wú)法全面評(píng)估精神癥狀，可能會(huì)低估精神問(wèn)題與自殺干預(yù)即刻效果之間的關(guān)聯(lián)。其次，本研究?jī)H針對(duì)熱線(xiàn)干預(yù)的即時(shí)效果，沒(méi)有開(kāi)展隨訪(fǎng)研究，探討電話(huà)干預(yù)后的長(zhǎng)期效果。再者，來(lái)電者是否有心理社會(huì)問(wèn)題及其嚴(yán)重程度均依靠來(lái)電者的自我報(bào)告，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也會(huì)受到一定程度的影響。最后，本研究覆蓋的時(shí)間段為“新型冠狀病毒肺炎”疫情比較嚴(yán)重的階段，無(wú)法排除疫情對(duì)來(lái)電者心理問(wèn)題的潛在影響。未來(lái)研究方向可通過(guò)隨訪(fǎng)，評(píng)估熱線(xiàn)對(duì)自殺高危來(lái)電者的近期、長(zhǎng)期干預(yù)效果，為心理援助熱線(xiàn)的人員培訓(xùn)、服務(wù)技能和管理工作提供科學(xué)依據(jù)，以更好地發(fā)揮心理援助熱線(xiàn)的功能。