莫利鋒 王志剛

摘要：腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了開腹手術(shù)，是結(jié)腸直腸癌的常用術(shù)式。如今臨床為了優(yōu)化腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的效果，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（Natural Orifice SPecimen Extraction Surgery， NOSES）應(yīng)運(yùn)而生，具有避免腹壁切口、疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，在臨床中容易推廣。臨床上對NOSES的適應(yīng)證、療效、安全性等方面開展了研究，為結(jié)腸直腸癌手術(shù)方式的發(fā)展提供了新的思路。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌;直腸癌;經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù);現(xiàn)狀

近年來，隨著人們生活方式的改變，結(jié)腸直腸癌發(fā)生率呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，且死亡率較高[1]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)時間更短，優(yōu)勢比較明顯。但腹腔鏡手術(shù)一般通過腹壁輔助切口取出標(biāo)本，患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛感，且可能出現(xiàn)腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥。而經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)能夠經(jīng)口、陰道等自然孔道取出標(biāo)本，但由于技術(shù)難度大以及特殊器械的影響，臨床應(yīng)用存在限制，但為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）的形成提供了思路[2]。目前NOSES在國內(nèi)的開展尚不均衡，臨床對于該術(shù)式的技術(shù)操作規(guī)范及手術(shù)適應(yīng)證的把握等諸多問題存在爭議。本文通過總結(jié)結(jié)腸直腸癌患者NOSES的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，旨在為今后該病手術(shù)方式提供發(fā)展思路與方向，達(dá)到提升臨床療效的目的?，F(xiàn)綜述如下：

1 NOSES的概念、發(fā)展歷程

NOSES是指使用腹腔鏡器械、肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[3]，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，對設(shè)備、技術(shù)的要求不如經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)高，已在泌尿系統(tǒng)、婦科器官、胃腸道系統(tǒng)等疾病治療中應(yīng)用。

1991年臨床就已開始對NOSES的探索和嘗試，并陸續(xù)有從盲腸至職場遠(yuǎn)端通過自然腔道取出結(jié)腸良、惡性腫瘤標(biāo)本的報道。Kalloo等于2004年正式提出NOSES概念，此后外科各專業(yè)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及現(xiàn)在，發(fā)展了不同入路NOSES和取標(biāo)本方式。2008年開始國內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)經(jīng)陰道或肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)腸直腸切除術(shù)或根治術(shù)的報道，目前NOSES技術(shù)已得到胃腸外科的認(rèn)可，并在全國多個省市、自治區(qū)推廣使用。同時中國NOSES聯(lián)盟等組織的成立、《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識》等著作的發(fā)表促進(jìn)了國內(nèi)NOSES的發(fā)展及在臨床中的推廣應(yīng)用。

2國內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀

全球各國家及地區(qū)開展NOSES相關(guān)研究情況不盡相同，如歐美等西方國家尚未廣泛應(yīng)用NOSES，關(guān)于結(jié)腸直腸NOSES的研究較少;日本行NOSES的結(jié)腸癌患者僅有8例;韓國對行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)681例患者、行NOSES患者163例進(jìn)行研究，顯示不同術(shù)式的生存率相差不大。筆者認(rèn)為NOSES未在西方普及的原因可能在于西方人群肥胖率高，NOSES操作存在較大難度。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

我國結(jié)腸直腸腫瘤NOSES開展較晚，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持NOSES的可行性、安全性，制約了NOSES的臨床開展和應(yīng)用。近年來結(jié)腸直腸腫瘤NOSES發(fā)展迅速，而NOSES能在國內(nèi)開展和推廣的原因可能為：（1）NOSES更符合微創(chuàng)、快速康復(fù)外科理念，腹部美容效果好。（2）腹腔鏡器械的更新有助于提升術(shù)中操作的精準(zhǔn)性，便于完成復(fù)雜操作。（3）腹腔鏡技術(shù)日益成熟，外科醫(yī)生能夠熟練掌握并應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)技巧，為NOSES的普及應(yīng)用創(chuàng)造了條件。（4）東亞人群的體型偏小，腹腔內(nèi)脂肪及腸系膜厚度更少，降低了NOSES操作難度。（5）NOSES相關(guān)學(xué)術(shù)組織的成立、NOSES宣傳力度的擴(kuò)大，有利于外科醫(yī)生更加全面、快速地掌握NOSES。

3 NOSES的適應(yīng)證和禁忌證

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是手術(shù)成功的前提條件，但國內(nèi)外對NOSES的適應(yīng)證存在較大爭議。國外學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2、ASA分級3級、標(biāo)本直徑<6.5 cm的患者開展NOSES的成功可能性更大。而國內(nèi)共識[4]則認(rèn)為結(jié)腸直腸腫瘤的適應(yīng)證包括腫瘤浸潤深度T2～T3，經(jīng)直腸、經(jīng)陰道NOSES的標(biāo)本環(huán)周直徑分別為<5 cm、5～7 cm;相對禁忌證包括體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2、局部晚期腫瘤、腸管系膜肥大、病灶較大等。同時經(jīng)陰道NOSES的禁忌證還包括未婚未育、婦科急性感染或陰道畸形;經(jīng)肛門直腸NOSES則不適用于存在肛周疾病、肛門狹窄的患者。臨床應(yīng)充分評估患者的實際情況，在保證根治、安全的同時適當(dāng)擴(kuò)大結(jié)腸直腸癌NOSES的適應(yīng)證。

4 NOSES的術(shù)式

4.1 根據(jù)標(biāo)本取出途徑分類

根據(jù)標(biāo)本取出途徑的不同，結(jié)腸直腸NOSES術(shù)分為經(jīng)肛門取出標(biāo)本、經(jīng)陰道取出標(biāo)本。肛門是結(jié)腸直腸標(biāo)本取出實用、理想的自然腔道，適用于標(biāo)本小、容易取出的患者。同時經(jīng)肛門取出標(biāo)本無性別限制[5]。陰道的延展性很好，在充分?jǐn)U張后可增加容納體積，適用于標(biāo)本較大、無法經(jīng)肛門取出標(biāo)本的女性患者。另外經(jīng)陰道取出標(biāo)本的切口一般在陰道后穹隆處，具有容易擴(kuò)張、截石位下位于盆底最低處的特點(diǎn)，在腹腔鏡下容易暴露，識別度高，周圍無大的神經(jīng)及血管通過，不會出現(xiàn)大出血，不會對患者以后的性生活產(chǎn)生影響。但是此方法不建議對未婚、未育或有再育計劃的女性開展。在臨床實際工作中，若結(jié)腸直腸癌患者同時滿足經(jīng)肛門、經(jīng)陰道取標(biāo)本的條件時，應(yīng)將經(jīng)肛門途徑作為首選，避免額外損傷陰道。

4.2 根據(jù)標(biāo)本取出方式分類

根據(jù)標(biāo)本取出方式，NOSES術(shù)可分為以下3種：外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。外翻切除式能夠于腹腔外直視下進(jìn)行腸管切除及端端吻合，可降低腹腔污染風(fēng)險，適用于直腸腫瘤直徑<3 cm、腫瘤侵犯直腸周徑在1/3～1/2周以內(nèi)，距離齒狀線<5 cm的低位直腸腫瘤，無腸腔狹窄，腸系膜不肥厚。拉出切除式具有外翻切除式的優(yōu)點(diǎn)，但不適用于低位直腸腫瘤患者，一般用于中位直腸腫瘤患者中，具有較好的近期療效。切除拖出式適用于高位直腸腫瘤、結(jié)腸腫瘤（乙狀、左半、右半、全結(jié)腸）切除，但對操作者的腹腔鏡下消化道重建技術(shù)存在較高要求。臨床應(yīng)結(jié)合結(jié)腸直腸癌患者的病情特點(diǎn)選擇合理的NOSES標(biāo)本取出方式。

4.3 其他分類方法

臨床上還根據(jù)有無保護(hù)套及保護(hù)套放入途徑、直腸殘端的閉合方式、吻合器釘砧置入的方式和途徑等形成多種NOSES術(shù)式，進(jìn)一步擴(kuò)大了NOSES的適應(yīng)人群。

5 NOSES的優(yōu)勢和局限性

5.1 NOSES的優(yōu)勢

（1）無腹部輔助切口，可避免切口感染、切口疝等切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（2）可減輕患者術(shù)后疼痛，為術(shù)后早期活動創(chuàng)造條件，可縮短康復(fù)時間[6]。（3）NOSES能夠減少對腹壁肌肉與神經(jīng)的損傷，最大程度保留腹壁功能。（4）NOSES的術(shù)后美容效果良好，能夠滿足患者對腹壁完整性、美觀度的需求，可提高患者的配合度。（5）NOSES技術(shù)有利于提高外科醫(yī)生對手術(shù)的操控性，可提升無菌、無瘤原則的執(zhí)行率。（6）NOSES術(shù)野更加廣闊，能夠提升手術(shù)安全性[7]。

5.2 NOSES的局限性

（1）患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置與大小等均會影響NOSES技術(shù)的開展，尤其是經(jīng)陰道取出標(biāo)本的局限性更大。（2）在標(biāo)本取出過程中可能因暴力牽拉導(dǎo)致標(biāo)本破碎、腫瘤播散，腸道準(zhǔn)備不充分會增加腹腔感染風(fēng)險[8]。（3）NOSES技術(shù)在術(shù)者操作技術(shù)、團(tuán)隊配合、消化道重建技術(shù)掌握度等方面具有較高的要求。NOSES的高要求對于降低并發(fā)癥發(fā)生率十分關(guān)鍵。

6小結(jié)與展望

充分掌握結(jié)腸直腸癌NOSES技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，實現(xiàn)合理化與規(guī)范化治療能夠更好地符合微創(chuàng)外科理念。但目前臨床上缺乏NOSES技術(shù)的多中心大樣本研究、前瞻性隨機(jī)對照研究，需要進(jìn)一步研究NOSES在結(jié)腸直腸癌中的近遠(yuǎn)期效果。

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