付艷萍 余敏 李研 劉瓊輝

【摘 要】 多囊卵巢綜合征是臨床常見病、難治病，文章基于絡(luò)病學(xué)理論，從絡(luò)氣郁滯、胞絡(luò)瘀阻、胞絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積4個(gè)方面探討絡(luò)病與多囊卵巢綜合征關(guān)系，并結(jié)合案例加以論證分析。

【關(guān)鍵詞】 絡(luò)病理論;多囊卵巢綜合征;臨床驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）05-0107-03

Discussion on Treating Polycystic Ovarian Syndrome based on Theory of Collateral Disease

FU Yanping1 YU Min2 LI Yan3 LIU Qionghui2*

1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China;2.Dianjiang hospital affiliated to Hunan University of Chinese Medicine，Dianjiang 408300，China;3.Sun Yet-sen University，Guangzhou 510275，China

Abstract：Polycystic ovarian syndrome （PCOS） is one of the difficult and common clinical diseases. Based on the theory of collateral disease， this paper discussed the relationship between PCOS and collateral disease from four aspects， namely， the stasis of collateral-qi，the blockage of collateral-blood stasis，the accumulation of collateral-blood stasis.and a practical case is analyzed to be the evidence.

Keywords：The Theory of Collateral Disease; Polycystic Ovarian Syndrome;Case

多囊卵巢綜合征是（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是育齡期婦女一種常見的婦科內(nèi)分泌紊亂性疾病。目前，PCOS被認(rèn)為是一種受多種因素影響的多基因綜合征[1]。其起病隱匿，發(fā)病率高，病程較長，是臨床常見病、難治病。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)（多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)）、不孕、痤瘡、多毛、肥胖等。主要的病理改變是持續(xù)無排卵、雄激素增多和卵巢多囊樣改變，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜癌、心腦系統(tǒng)疾病、糖代謝紊亂等[2-4]。西醫(yī)治療以調(diào)經(jīng)、促進(jìn)排卵、抗雄激素、改善胰島素抵抗、手術(shù)治療為主，并不能完全持久的消除癥狀，且存在卵巢過度刺激、高排卵率低妊娠率等問題[5]。研究表明中醫(yī)治療本病有調(diào)節(jié)月經(jīng)、促排助孕的效果[6]。筆者從絡(luò)病理論出發(fā)，探討PCOS與絡(luò)病理論關(guān)系，并結(jié)合案例加以論證分析。

1 絡(luò)病學(xué)說淺析

絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，其特點(diǎn)是分布廣泛，沿經(jīng)布散，循行于表里內(nèi)外，具有加強(qiáng)表里兩經(jīng)在體表的聯(lián)系、加強(qiáng)人體前后側(cè)面統(tǒng)一以及滲灌氣血濡養(yǎng)周身的生理特點(diǎn)。可細(xì)分為別絡(luò)、孫絡(luò)、系絡(luò)等，故《靈樞·脈度》有曰：“絡(luò)脈為里， 支而橫者為絡(luò)， 絡(luò)之別處為孫?！苯j(luò)病是指經(jīng)絡(luò)之“絡(luò)”受邪致其結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙所導(dǎo)致的一系列病證。絡(luò)脈形體細(xì)小迂曲，其氣血運(yùn)行緩慢，故絡(luò)病則“易滯易瘀”;胞宮之絡(luò)是分布于臟腑之絡(luò)，屬陰絡(luò)，故病久則“易入難出”;經(jīng)脈司氣絡(luò)主血，病久由氣入血，故病則“易聚成形”。葉天士有云“初病氣結(jié)在經(jīng)， 久則傷血入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，吳鞠通有云：“病久者必入絡(luò)”，提示了一些病程較長的慢性病、疑難病例如PCOS可以從絡(luò)病著手探討中醫(yī)診療方向。

2 絡(luò)病學(xué)說與多囊卵巢綜合征關(guān)系

PCOS在中醫(yī)學(xué)中屬“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)此病病因病機(jī)都有獨(dú)到見解，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切相關(guān)，腎藏精主生殖，婦女之月經(jīng)、妊娠等疾病多責(zé)之于腎，腎虛為其主要病機(jī)，涉及血瘀、肝郁、痰濕等多種因素。筆者從“久病入絡(luò)”得到啟發(fā)，從絡(luò)病理論出發(fā)，總結(jié)本病的病機(jī)有絡(luò)氣郁滯、胞絡(luò)瘀阻、胞絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積等4個(gè)方面[7]。

2.1 絡(luò)氣郁滯 絡(luò)氣郁滯是指絡(luò)氣運(yùn)行輸布不暢或絡(luò)氣因虛無力而阻滯的病理狀態(tài)。邪氣入侵，致絡(luò)氣郁滯不通，影響血和津液的運(yùn)行輸布。絡(luò)氣不和，氣機(jī)郁滯，阻礙經(jīng)血輸布，則月經(jīng)后期;若絡(luò)氣適得補(bǔ)充，郁滯得通，則月經(jīng)如期而來;若絡(luò)氣疏泄太過，則發(fā)為月經(jīng)先期。此病機(jī)多發(fā)生在多囊卵巢綜合征早期階段，可只表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)的病變?；颊咭?yàn)轶w內(nèi)內(nèi)分泌失調(diào)，LH、FSH比值大于2，過量的LH抑制高級(jí)中樞，使FSH分泌量減少，影響卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育異常及排卵障礙影響月經(jīng)周期，若尚能正常排卵，則月經(jīng)如期而至，若周期內(nèi)不排卵后月經(jīng)相應(yīng)推遲。

2.2 胞絡(luò)瘀阻 胞絡(luò)瘀阻是郁滯日久，病變發(fā)展較為嚴(yán)重的病理階段。絡(luò)氣郁滯日久，影響血行，血瘀胞絡(luò)。血絡(luò)瘀阻不通，經(jīng)血無以補(bǔ)充，則發(fā)為閉經(jīng);若血瘀致血不循經(jīng)則發(fā)為崩漏、月經(jīng)過多等表現(xiàn)。此病機(jī)多發(fā)生在多囊卵巢綜合征患者月經(jīng)周期極其紊亂的時(shí)期，若長期不排卵，子宮內(nèi)膜長期在單一低雌激素作用下增生，可長期不出血，表現(xiàn)為閉經(jīng);內(nèi)膜無孕激素作用，脆弱脫落且局部修復(fù)困難，表現(xiàn)為間斷出血或淋漓不盡;若發(fā)生突破性出血?jiǎng)t表現(xiàn)為崩漏。

2.3 胞絡(luò)瘀塞 若胞絡(luò)瘀阻進(jìn)一步加重，導(dǎo)致完全性阻塞或閉塞，則稱之為胞絡(luò)瘀塞。胞絡(luò)閉塞，胞宮之氣血更瘀堵，閉經(jīng)更甚。胞絡(luò)閉塞，阻礙陰陽結(jié)合通道，影響胞宮攝精成孕，則導(dǎo)致不孕之癥;多囊患者若長期不排卵，則無法受孕，多囊患者的不孕率占不排卵性不孕癥的50%～70%[8]。

2.4 絡(luò)息成積 邪氣稽留胞絡(luò)，胞絡(luò)瘀阻滯塞，瘀血、痰濁凝聚成形的病變稱為絡(luò)息成積?！鹅`樞. 百病始生》曰： “虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈?！狈e而不散發(fā)為癥瘕，瘀血痰凝胞宮則見多囊卵巢綜合征患者卵巢多囊樣改變;多囊患者多見于肥胖之人也可看作痰濕阻滯，留而不去，發(fā)為積聚。

3 驗(yàn)案舉例

患者某某，女，26歲，2019年8月13日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江中醫(yī)院就診。主因未避孕未孕2年來診。既往月經(jīng)周期不規(guī)則，月經(jīng)14歲來潮，月經(jīng)周期35～60天，行經(jīng)期4～6天，經(jīng)量少，色暗紅夾有血塊，偶有痛經(jīng)，經(jīng)期腰酸脹不適，無經(jīng)前乳房脹痛。LMP：2019年7月1日?？滔乱姡荷噘|(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑。查體：形體偏胖;BMI：26.3（Kg/m2），腹圍90cm，面泛油光，無明顯多毛體征及面部座瘡。甲狀腺功能、優(yōu)生系列、抗體系列均未見明顯異常。性激素六項(xiàng)：孕酮（P）0.22ng/mL，雌二醇（E2）135.00pg/mL，黃體生成激素（LH）13.05mU/mL，卵泡生成激素（FSH）4.68mU/mL，睪酮（T）1.88ng/mL，泌乳素（PRL）7.60ng/mL。左側(cè)卵巢多囊樣改變。子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷：不孕癥（胞絡(luò)瘀塞證）。處方：桑寄生15g，菟絲子15g，杜仲10g，續(xù)斷10g，川牛膝10g，石菖蒲10g，茯苓10g，半夏10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花9g。7劑，水煎服。建議：囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，飲食控制，最好緩慢而持續(xù)的減重，使體脂率、腹圍下降到正常。

2019年8月20日二診：月經(jīng)第5天，經(jīng)血基本已止，量少色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)及腰酸脹不適?？滔拢荷噘|(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：熟地黃20g，桑椹子15g，枸杞子10g，茺蔚子15g，白術(shù)10g，茯苓10g，半夏12g，蒼術(shù)10g，當(dāng)歸10g，郁金10g，全蝎1條，蜈蚣1條。5劑，水煎服。

2019年8月26日三診：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：雞血藤15g、路路通15g、皂角刺15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、三棱、莪術(shù)10g、甘草6g。2劑，水煎服。

2019年8月29日四診：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，巴戟天10g，菟絲子20g，山藥10g，杜仲10g，續(xù)斷10g，茯苓10g，半夏12g，蒼術(shù)10g，全蝎1條，蜈蚣1條。7劑，水煎服。

如此規(guī)律服用3個(gè)周期以后，2019年11月15日月經(jīng)來潮時(shí)復(fù)診，在月經(jīng)第5天給予克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H31021107 50mg*15粒），每天1次，每次1片，連服5d。同時(shí)給予中藥：雞血藤15g，路路通15g，皂角刺15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，三棱10g，莪術(shù)10g，甘草6g。2劑，水煎服。排卵期B超監(jiān)測卵泡，并指導(dǎo)同房。次月患者月經(jīng)未按時(shí)來潮，于停經(jīng)36天時(shí)測血HCG為1542mU/mL，彩超示：宮內(nèi)早孕。

按語：葉天士云“絡(luò)以辛為泄”“病在絡(luò)脈， 例以辛香”， 故治療本病首以性味辛通之品以通絡(luò)活血，辛能散、能行、能通，以當(dāng)歸、川芎、半夏、郁金、茺蔚子之品為代表。胞絡(luò)瘀塞致痰瘀互結(jié)， 皆可以辛味藥獲行氣活血祛痰之效。全蝎、蜈蚣作為一對(duì)通絡(luò)常用藥對(duì)，性善走竄，善于剔邪搜絡(luò)，常配伍之[9]?！端貑?奇病論》曰： “胞絡(luò)者系于腎”。胞宮胞絡(luò)之氣血盈虧變化與女子腎陰陽消長密切相關(guān)。故治絡(luò)病以補(bǔ)腎為要，腎為先天之本，主生殖，依據(jù)月經(jīng)周期腎陰陽變化特點(diǎn)，佐以補(bǔ)腎調(diào)周之法，經(jīng)前期補(bǔ)腎陽為主，藥以黨參、黃芪、白術(shù)、巴戟天、菟絲子等為代表，經(jīng)間期以活血通絡(luò)，促進(jìn)排卵為目的，藥以雞血藤、路路通、皂角刺、三棱、莪術(shù)為代表，經(jīng)后期以補(bǔ)腎陰為主，藥以熟地黃、女貞子、桑椹子、枸杞子等為代表。酌情加減配伍活血化瘀、行氣化痰之藥，則多囊卵巢綜合征的復(fù)雜臨床證候可治可調(diào)。待月經(jīng)恢復(fù)正常后可輔以B超監(jiān)測排卵以及促排卵治療，輔助排卵提高妊娠率?？肆_米芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑， 可促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素產(chǎn)生和分泌，是一種安全有效的一線誘導(dǎo)排卵藥物[3]。

4 小結(jié)

PCOS是一種臨床復(fù)雜性女性內(nèi)分泌疾病，中醫(yī)藥通過中醫(yī)辨證論治、中藥補(bǔ)腎調(diào)周、針灸以及中西醫(yī)結(jié)合等多種方法治療PCOS，能明顯改善月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)胰島素抵抗和糖代謝異常，促進(jìn)排卵率，提高受孕率[10]。筆者基于絡(luò)病學(xué)理論，從絡(luò)氣郁滯、胞絡(luò)瘀阻、胞絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積4個(gè)方面探討絡(luò)病與多囊卵巢綜合征關(guān)系，并結(jié)合案例分析了基于絡(luò)病理論診治該病經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了其臨床療效。為證明該理論指導(dǎo)下治療PCOS的有效性，尚需臨床高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床推廣提供更多依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]BLASCO V，PINTO F M，F(xiàn)ERNáNDEZ-ATUCHA A，et al. Altered expression of the kisspeptin/KISS1R and neurokinin B/NK3R systems in mural granulosa and cumulus cells of patients with polycystic ovarian syndrome[J]. Journal of assisted reproduction and genetics，2019，36（1）：113-120.

[2]譙小勇，靳松，楊業(yè)洲.多囊卵巢綜合征長期并發(fā)癥早防早治新策略[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2020，12（2）：13-18.

[3]TEEDE H J.International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.2018[Z]，2018.

[4]LEGRO R S，ARSLANIAN S A，EHRMANN D A，et al.Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome：an Endocrine Society clinical practice guideline[J].The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2013，98（12）：4565-4592.

[5]宋穎，李蓉.多囊卵巢綜合征中國診療指南解讀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（10）：737-741.

[6]陸黎娟，劉迎，陳衛(wèi)海，等.多囊卵巢綜合征中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)，2020，41（3）：403-405.

[7]方毅，張沁舒，陳蓉.胞絡(luò)之理論探析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（1）：28，32.

[8]雒芙蓉.補(bǔ)腎化痰法對(duì)肥胖PCOS模型大鼠卵泡發(fā)育影響的實(shí)驗(yàn)研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[9]方毅，張沁舒，陳蓉.全蝎與蜈蚣通絡(luò)藥對(duì)臨床運(yùn)用舉隅[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20（1）：88.

[10]李芊，吳效科.中醫(yī)藥診治多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2020，48（4）：18-22.

（收稿日期：2020-09-02 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：重慶市墊江縣技術(shù)研發(fā)與示范應(yīng)用項(xiàng)目（2019jsyfysfyy055）。

作者簡介：付艷萍（1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閶D科內(nèi)分泌。E-mail：1416244489@qq.com

通信作者：劉瓊輝（1973-），女，漢族，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)閶D科內(nèi)分泌。E-mail：540797089@qq.com