顏斐斐 盤清霞 陳敏玲 潘繼紅 趙慧 譚曉靜 王一茜 郭海燕 林文璇

1廣東省婦幼保健院兒科，廣州 511442；2廣東省婦幼保健院護理部，廣州 511442

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，一直受到世界各國政府和行業(yè)學會的關(guān)注。全球哮喘防治創(chuàng)議（2017 年版）（Global Initiative for Asthma，GINA）［1］及我國指南均認為支氣管哮喘是種多因素異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；其治療是一個長期、規(guī)范、個體化的過程。哮喘管理模式已經(jīng)由原先以醫(yī)療機構(gòu)為主體的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ス芾頌橹黧w的模式，這一轉(zhuǎn)變使得家庭在兒童哮喘的有效管理中起到不可或缺的作用［2］。醫(yī)生較多關(guān)注患兒病情的診斷及治療，而對于患兒及家長哮喘相關(guān)知識的宣教及離院后哮喘管理的能力評估及指導較少，導致患兒及家長離院后因哮喘管理能力低下，哮喘控制不佳［3］。護理人員是哮喘患兒規(guī)范化管理及治療中的重要參與者與執(zhí)行者，根據(jù)知信行理論，知識是改變行為的前提和基礎(chǔ)。本研究調(diào)查分析廣東省護理人員兒童哮喘家庭霧化規(guī)范化治療知識情況，為提高護理人員的專業(yè)知識水平，更好地為患兒及家長提供專業(yè)、規(guī)范、系統(tǒng)的哮喘救治及知識宣教。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取廣東省醫(yī)療機構(gòu)在崗的護理人員作為研究對象，采用多階段分層便利抽樣法，第一階段按照地域的劃分進行分層，分為珠三角、粵東、粵西、粵北4 個區(qū)域，第二階段按照醫(yī)院級別進行二次分層，分為綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院，采用便利抽樣法通過廣東省護理學會兒科護理專業(yè)委員會進行問卷發(fā)放。納入標準：具有護士執(zhí)業(yè)許可證并在其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的在崗護士；從事哮喘患兒照護的護理人員；知情同意且自愿參與本研究。排除標準：退休返聘護理人員；實習或者見習護士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用課題組自行設(shè)計的5 歲以下哮喘患兒家庭霧化治療規(guī)范化應(yīng)用調(diào)查表進行調(diào)查。該問卷在查閱國內(nèi)外文獻及課題組成員共同討論的基礎(chǔ)上進行編制，主要參考的文獻有2017版GINA［1］、《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》［4］、《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2018年修訂版）》［5］。問卷由2部分組成，第1 部分為一般資料，包括性別、年齡等；第2 部分為5歲以下兒童哮喘家庭霧化規(guī)范化治療知識調(diào)查問卷，包括霧化吸入療法相關(guān)知識16 個條目，均為單選題，哮喘相關(guān)知識 22 個條目，21 個單選題 1 個多選 題，ICS（inhaled corticosteroids，吸入性糖皮質(zhì)激素）相關(guān)知識15個條目，9個多選題6 個單選題，單選題分為知曉、不知曉，賦分為0、1，多選題分為不知曉、部分知曉、知曉，賦分為0、1、2，選對部分為部分知曉。問卷由3 名兒科醫(yī)療專家、3 名護理專家進行評定及效度測試，工作年限≥15年，副高以上職稱，問卷最終進行2 輪發(fā)放、專家評定，本問卷的效度為Cronbach’s α為0.735，內(nèi)容效度（content validity index，CVI）為0.802。

1.2.2 問卷的發(fā)放與收集 通過問卷星軟件編制并生成為微信鏈接最終問卷，研究者通過廣東省護理學會兒科護理專業(yè)委員會將問卷發(fā)放給各委員及專家組成員，由各專家組在各自醫(yī)院及各地市兒科學會進行推廣，研究對象通過點擊鏈接進行匿名填寫。問卷開放時間為2019年6月1 日—17 日。質(zhì)量控制方法：（1）對問卷發(fā)放人員進行培訓，嚴格控制研究對象，設(shè)置醫(yī)院負責人，再由負責人動員及督促該醫(yī)院的護理人員填寫；（2）所有題目設(shè)為必答題，全部條目回答齊全無漏項方可提交；（3）同一互聯(lián)網(wǎng)協(xié)議地址限填1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 通過問卷星填寫并收集所有原始數(shù)據(jù)，運用EXCEL導出，由2名護士進行核對及剔除無效數(shù)據(jù)后再導入SPSS 22.0 軟件，再次進行復核。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）和率（%）、不同組間的比較采用行×列χ2檢驗比較，計量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，組間比較方差齊性，兩組間采用兩獨立樣本t檢驗，3 組及以上組間比較采用單項方差分析（One-Way ANOVA），兩組間差異比較采用LSD 法；方差不齊，兩組之間比較采用近似t檢驗，3 組及以上組間比較采用Welch 檢驗，兩組間比較采用Dunnett T3法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共發(fā)放問卷763份問卷，實際有效回收711 份，有效回收率93.18%。共調(diào)查102 家醫(yī)院，抽樣結(jié)果分布情況見表1。調(diào)查對象年齡范圍為 19～54 歲，年齡為（30.34±7.03）歲，最長工作年限為35年，工作年限為（9.05±7.38）年。

2.2 相關(guān)知識掌握情況

2.2.1 霧化吸入療法相關(guān)知識掌握情況 霧化吸入相關(guān)知識總分為（13.49±1.97）分（0～16 分），各題目掌握情況見圖1。不同醫(yī)院級別、職稱、職務(wù)的護理人員在霧化吸入療法相關(guān)知識方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 霧化吸入療法相關(guān)知識知曉情況（%）

表1 本研究分層抽樣結(jié)果分布情況[n（%）]

2.2.2 哮喘相關(guān)知識掌握情況 哮喘相關(guān)知識總分為（29.50±3.19）分（0～44 分），各題目掌握情況見圖2。不同級別醫(yī)院、不同性別、學歷的護理人員在霧化吸入哮喘相關(guān)知識中差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2.3 ICS 相關(guān)知識掌握情況 ICS 相關(guān)知識總分為（15.82±2.22）分（0～24 分），各題目掌握情況見圖3。不同性別、學歷、聘用方式、個人月收入的護理人員在ICS相關(guān)知識方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2.4 規(guī)范化治療知識總體掌握情況 相關(guān)知識總得分為（58.88±5.38）分（0～84分），不同醫(yī)院級別、科室、性別、學歷、聘用方式的護理人員在總得分中差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

圖2 兒童支氣管哮喘疾病相關(guān)知識知曉情況（%）

圖3 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）相關(guān)知識知曉情況（%）

表2 兒童哮喘家庭霧化規(guī)范化治療護理人員知識掌握情況得分情況（分，）

表2 兒童哮喘家庭霧化規(guī)范化治療護理人員知識掌握情況得分情況（分，）

項目 分類 例數(shù) 霧化吸入療法相關(guān)知識 哮喘相關(guān)知識 吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識 調(diào)查問卷總分總分地區(qū) 粵東粵西粵北珠三角711 152 231 143 185 F值P值醫(yī)院級別 三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院477 208 26 F/Welch值P值醫(yī)院類別 綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院367 344 t值P值科室 兒科內(nèi)科急診其他665 8 26 12 F/Welch值P值部門 門診急診住院部其他51 32 619 9 F值P值性別 女男694 17 t或近似t檢驗值P值年齡分類 ～30歲～49歲50歲～441 266 4 F/Welch值P值工作年限分類 ～5年～10年～20年20年～287 215 135 74 F值P值學歷 中專大專本科及以上84 291 336 F/Welch值P值15.998a＜0.001 13.51±1.90 13.60±1.88-0.690 0.491 13.62±1.83 12.13±2.75 12.73±2.20 12.42±2.75 2.690a 0.08 13.82±2.00 12.81±1.97 13.58±1.86 12.89±2.76 2.41 0.066 13.55±1.89 13.59±1.77-0.075 0.940 13.56±1.92 13.54±1.86 13.25±0.96 0.06 0.938 13.57±1.87 13.58±1.96 13.30±1.74 14.63±1.28 0.863 0.460 13.40±2.19 13.58±1.99 13.57±1.72 0.229a 0.80 8.973＜0.001 29.62±3.23 29.37±3.15 1.051 0.294 29.57±3.19 28.63±2.97 27.92±3.05 29.67±3.11 2.45 0.063 28.73±3.00 28.97±3.34 29.59±3.19 29.44±3.50 1.48 0.219 29.45±3.20 31.65±2.32-2.816 0.005 29.39±3.30 29.66±3.02 31.00±1.41 2.558a 0.14 29.38±3.43 29.42±3.27 29.68±2.81 30.38±2.98 1.544 0.202 28.89±3.19 29.02±3.24 30.07±3.06 10.55＜0.001 1.725 0.179 15.70±2.32 15.95±2.12-1.489 0.137 15.85±2.21 14.63±3.07 15.31±2.22 16.00±2.09 1.31 0.270 15.55±2.08 15.44±2.23 15.88±2.23 15.00±2.29 1.11 0.343 15.79±2.23 17.29±1.45-4.174a 0.001 15.84±2.20 15.79±2.27 15.75±1.89 0.05 0.950 15.76±2.13 15.73±2.24 16.08±2.21 16.08±2.50 1.294 0.276 15.21±2.43 15.65±2.13 16.12±2.21 7.05 0.001 5.059 0.007 58.83±5.63 58.93±5.12-0.232 0.817 59.05±5.30 55.38±7.95 55.96±4.93 58.08±6.78 3.585a 0.03 58.10±5.28 57.22±4.93 59.05±5.40 57.33±5.24 1.84 0.139 58.79±5.40 62.53±3.00-4.944a＜0.001 58.80±5.49 58.99±5.24 60.00±1.41 1.182a 0.35 58.71±5.82 58.73±5.46 59.06±4.86 61.08±4.70 1.941 0.122 57.51±6.08 58.25±5.41 59.77±5.03 9.209a＜0.001 13.49±1.97 13.51±1.88 13.67±2.00 13.64±1.79 13.38±1.83 0.91 0.435 13.47±1.83 13.57±2.04 14.84±1.16 29.50±3.19 29.38±3.26 29.55±3.20 29.46±3.16 29.58±3.18 0.14 0.936 29.85±3.11 28.75±3.26 29.19±3.24 15.82±2.22 15.80±2.37 15.61±2.31 15.91±1.97 16.03±2.18 1.30 0.274 15.93±2.25 15.59±2.19 15.77±2.07 58.88±5.38 58.68±5.59 58.83±5.56 59.01±5.25 58.99±5.12 0.13 0.942 59.26±5.30 57.90±5.58 59.81±4.41

續(xù)表

3 討 論

3.1 從事小兒哮喘的護理人員的一般情況 本研究中，從事小兒哮喘相關(guān)工作的護理人員的年齡范圍為19～54 歲，年齡為（30.34±7.03）歲，最長工作年限為35 年，工作年限為（9.05±7.38）年，大專以上學歷占到了88.17%，本科及以上占47.26%，根據(jù)廣東省護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺顯示（數(shù)據(jù)截止至 2019-8-1）［2］，本科及以上職稱占比在 47.57%，各學歷層次基本持平。本次調(diào)查中有1 名碩士，說明兒科護理人員的學歷層次也在逐步提升中，高學歷人員也在逐漸加入。職稱以護師為主，占到了58.09%，高于廣東省平均值34.87%，可能由于省質(zhì)控平臺統(tǒng)計的以實際聘用為準，而研究結(jié)果為實際考取職稱，同時與研究對象及質(zhì)控平臺加入的醫(yī)院有關(guān)，也可能兒科護理人員的職稱在平穩(wěn)地上升中。從事兒童哮喘的護理人員在年齡方面與全省情況基本一致，＜5 年的護理人員占40.37%，高于全省平均值34.76%，原因有由于近年兒科人力補充增加，導致低年資的人員比例高，間接說明兒科護理人員是一支年輕的隊伍，需要加強培訓及帶教。不論在職稱、學歷還是工作年限方面，都可以反映出在國家及各級政府、行政部門等的利好政策下一系列的改變，一定程度上增加了兒科專業(yè)護理崗位的吸引力，減少了兒科護理人員的流失［6-8］。

3.2 從事兒童哮喘護理人員的家庭霧化規(guī)范化治療知識水平參差不齊 GINA［9］中提出，哮喘管理需要4 個彼此關(guān)聯(lián)的部分來達到和維持哮喘的控制，具體包括建立患者和醫(yī)生之間的伙伴關(guān)系，發(fā)現(xiàn)哮喘過敏原并減少接觸，評估、治療和監(jiān)測哮喘以及處理哮喘急性發(fā)作。我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》［4］指出可通過建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系，確定并減少與危險因素接觸，建立哮喘?？撇v以及評估、治療和監(jiān)測哮喘來實現(xiàn)哮喘的有效管理。

中國兒童哮喘的長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化管理需要自我管理。自我管理健康教育，指導的內(nèi)容包括有效使用吸入設(shè)備，提高治療與服藥依從性，掌握哮喘相關(guān)知識，自我管理技巧的指導（如癥狀或峰值的自我監(jiān)測），哮喘管理行動計劃等。家庭自我管理中，最重要的是霧化吸入治療的規(guī)范與堅持，如果家庭霧化操作不規(guī)范，落實率低，將影響患兒的治療效果［10］。家庭霧化治療不僅僅是治療場所的變更，更是個體化治療、自我管理理念提升和治療模式的突破，需要進行科學的管理，具體實施時必須有一整套完整的宣教資料和治療計劃，包括選擇合適的霧化吸入裝置、讓家長了解霧化吸入裝置的性能和原理、指導家長具體操作、制定簡明易懂的霧化吸入治療方案、病情加重時的藥物選擇及正確使用、告知霧化治療的注意事項和霧化機器的日常維護、制定定期隨訪的計劃等。同時根據(jù)患兒及家長的依從性采取不同的教育方案［11］，這都需要護士具備系統(tǒng)的、規(guī)范的理論與知識。本研究發(fā)現(xiàn)，護理人員的兒童哮喘家庭規(guī)范化知識各方面均有短板，部分知識掌握情況極差，亟待提升，以期為患兒提供更專業(yè)的服務(wù)。

3.2.1 霧化吸入相關(guān)知識 霧化吸入相關(guān)知識方面掌握相對較好，但在霧化吸入的原理、氧氣霧化的流量選擇、哮喘選擇霧化器的類型等掌握較差，只有21.24%～35.30%的護理人員能夠掌握，見圖1。本研究顯示，一級醫(yī)院的掌握情況高于二、三級醫(yī)院，可能由于基層醫(yī)院注重基礎(chǔ)知識的培訓及強化有關(guān)，需加強二、三級醫(yī)院的培訓。護士長、高級職稱人員接受培訓學習、教學等機會多，掌握情況高于中低年資護理人員，中低年資、臨床一線護士是培訓考核重點對象，需提供更多的學習及教學機會，教學相長促進知識掌握。

3.2.2 哮喘相關(guān)知識 在哮喘誘發(fā)因素、呼吸道癥狀、分型、預(yù)防哮喘或減少哮喘發(fā)作的措施、重度哮喘急性發(fā)作處理方面50%以上的護理人員能夠掌握，但是對于哮喘急性發(fā)作的癥狀、臨床分期、治療目標、診斷、合并癥、輔助檢查、處理、藥物治療方面掌握均較差，掌握最差的前3 位問題是早期哮喘加重或惡化的癥狀、輕中度哮喘急性發(fā)作的處理、哮喘的治療，只有0.98%、4.22%、5.77%的護理人員掌握。三級醫(yī)院、男性、本科學歷人員哮喘相關(guān)知識掌握情況較好，見圖2。

3.2.3 ICS相關(guān)知識 ICS的代謝途徑、作用、自主管理教育內(nèi)容、吸入裝置的策略、自我管理的哮喘計劃內(nèi)容、入院指征掌握率在50%以上。對于GINA 推薦治療哮喘的吸入性糖皮質(zhì)激素、使用ICS 時的優(yōu)選吸入裝置、治療慢性氣道炎癥常用有效的藥物、ICS霧化吸入治療的不良反應(yīng)是掌握最差的問題，分別只有1.13%、1.55%、2.81%、6.33%的人員掌握，ICS霧化后的注意事項、治療及適用范圍、有效性時間判斷掌握也在37%以下，以上是最需要重點加強培訓的內(nèi)容。男性、本科人員、人事代理、收入＜5 000 元的護理人員掌握較好，見圖3。

3.2.4 相關(guān)知識總得分 在相關(guān)知識總得分方面，三級醫(yī)院、兒科、男性、本科護理人員得分較高，掌握較好；本科學歷人員在各方面知識掌握均較好，再次說明高學歷人員基礎(chǔ)好，也說明高學歷人才是培養(yǎng)方向及臨床單位招聘的重點人群。基層醫(yī)療機構(gòu)作為哮喘防治的主要力量，由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設(shè)備、哮喘治療藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，“指南”在基層醫(yī)療機構(gòu)中沒有得到很好的推廣和實行［12］，是規(guī)范化知識掌握不到位的原因。同時，高學歷人員在基層醫(yī)療機構(gòu)占比較低，間接導致基層機構(gòu)規(guī)范化知識掌握不到位［13］。

3.3 需采用多途徑提升護理人員的兒童哮喘家庭霧化規(guī)范化治療知識水平 本研究發(fā)現(xiàn)，本科學歷的護理人員在哮喘相關(guān)知識、吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識、調(diào)查問卷總分中本科護理人員的得分高于其他學歷，說明提高護理人員的總體學歷水平，可以提升小兒哮喘疾病相關(guān)知識水平，為哮喘患兒提供更專業(yè)的服務(wù)，建議各高校持續(xù)加大高學歷護理人員的培養(yǎng)力度，同時相關(guān)院校為在職兒科護理人員提升學歷水平、加強繼續(xù)教育提供便利條件，另外持續(xù)深入加大兒科?？谱o士尤其是兒童呼吸?？谱o士培養(yǎng)促進兒科專業(yè)內(nèi)涵的建設(shè)，各護理學術(shù)團體提供各種培訓資源，采用線上、線下等多種途徑進行培訓，從而更好地為哮喘患者服務(wù)。

廣東省從事兒童哮喘的護理人員的家庭霧化規(guī)范化治療知識水平參差不齊，部分知識掌握較差，需要通過線上、線下多種培訓途徑來持續(xù)提升護理人員支氣管哮喘的專業(yè)知識，同時，吸納更多的本科學歷以上護理人員參與兒童的照護，可以提升支氣管哮喘患兒的家庭霧化規(guī)范化管理能力。