柳文科

出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是缺血性中風(fēng)的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要發(fā)生在血管重新恢復(fù)血流灌注后，可自行發(fā)生也可因?qū)嵤╈o脈溶栓等干預(yù)措施后發(fā)生，病理學(xué)研究普遍認(rèn)為HT的發(fā)生與腦屏障破壞、凝血功能異常以及再灌注損傷等密切相關(guān)[1]。目前臨床對(duì)于缺血性中風(fēng)后HT的定義取決于頭顱CT/MRI首次檢查和再次檢查中顱內(nèi)出血的變化，雖然具有較高的診斷價(jià)值，但并不具備反復(fù)監(jiān)測(cè)的條件，因此對(duì)缺血性中風(fēng)后HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的研究成為關(guān)注的焦點(diǎn)[2-3]。鑒于此，本研究以2005年1月—2020年9月首次發(fā)生缺血性中風(fēng)的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比臨床資料中可能導(dǎo)致HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)隨訪生存期分析HT對(duì)預(yù)后的影響，從而為臨床早期干預(yù)及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以缺血性中風(fēng)為關(guān)鍵詞在我院病歷庫(kù)中進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間從2005年1月—2020年9月，共檢索病歷1 029例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生缺血性中風(fēng)，并符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院后完善各項(xiàng)檢查；(3)完成院內(nèi)治療，隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嚴(yán)重疾病，預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；(2)隨訪期內(nèi)再次發(fā)生中風(fēng)、確診惡性腫瘤疾病或嚴(yán)重外傷者；(3)隨訪中斷者。最終符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)患者264例，根據(jù)是否發(fā)生HT分為HT組(53例)和非HT組(211例)。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)以首次頭顱CT/MRI無(wú)顱內(nèi)血血，再次進(jìn)行頭顱CR/MRI時(shí)顯示顱腦出血[5]。

1.2 方法 整理納入研究患者入院時(shí)人口學(xué)資料(性別、年齡)、缺血性卒中亞型、病變動(dòng)脈類型、血壓、合并疾病、卒中相關(guān)主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及治療藥物，對(duì)HT組和非HT組進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 與非HT組相比，HT組患者年齡、入院時(shí)收縮壓增高，入院時(shí)舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白以及血鉀水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

續(xù)表

2.2 影響HT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子多因素回歸分析 經(jīng)多因素回歸分析顯示，年齡、血鉀以及入院時(shí)收縮壓水平與HT發(fā)生有關(guān)，其中年齡增大、入院時(shí)收縮壓水平高是HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而血鉀水平增高是HT發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響HT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子多因素回歸分析

2.3 2組患者生存期影響因素分析 組間比較，HT組中位生存期3 283 d，非HT組中位生存期4 011 d，生存期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.367，P=0.037)，見(jiàn)圖1。經(jīng)Cox回歸分析顯示，僅高血壓為缺血性卒中后生存期的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[OR(95%CI)：2.520(1.636～3.881)，P<0.01]。

圖1 2組患者生存曲線

3 討論

缺血性中風(fēng)患者HT的發(fā)生率在近年諸多臨床研究中因放射學(xué)和臨床分類標(biāo)準(zhǔn)不同而表現(xiàn)不一，其中放射學(xué)檢查作為直觀且客觀的診斷依據(jù)是目前診斷HT的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的相關(guān)研究[6-7]證實(shí)，靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療是導(dǎo)致HT發(fā)生的重要因素，因此大多數(shù)對(duì)于HT風(fēng)險(xiǎn)因素的研究以溶栓治療患者為主，既往研究[8-9]顯示，接受靜脈溶栓治療的患者中HT的發(fā)生率可達(dá)43%，其中有約20%的患者可呈進(jìn)行性病情進(jìn)展，因此對(duì)于預(yù)后有著嚴(yán)重的影響。然而對(duì)于未接受溶栓治療，或錯(cuò)過(guò)溶栓治療時(shí)間窗的患者臨床研究較少，其影響因素也尚不明確，是否能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響也無(wú)可靠依據(jù)。本次研究搜集了近16年的臨床病歷資料，鑒于再次中風(fēng)、惡性腫瘤疾病或嚴(yán)重外傷等已證實(shí)與生存周期縮短有關(guān)，因此將此作為剔除標(biāo)準(zhǔn)，最大程度的確保缺血性中風(fēng)和HT對(duì)生存周期的影響不受其他風(fēng)險(xiǎn)因素的直接干擾。因此在1 029例首發(fā)缺血性中風(fēng)患者中，僅有264例患者符合本次研究要求，其中發(fā)生HT患者53例，發(fā)生率為20.08%。而與溶栓治療患者相比，未接受溶栓治療的患者在本次研究中HT的發(fā)生率并未見(jiàn)明顯增高，與上述相關(guān)研究結(jié)果相矛盾，其原因與本次研究對(duì)象特殊性以及大量病例被剔除有關(guān)。通過(guò)分析HT患者和非HT患者臨床資料可見(jiàn)，年齡增大、血鉀水平升高以及入院時(shí)收縮壓增高是影響缺血性卒中患者HT發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。高齡作為臨床急性危重癥患者不良預(yù)后的常見(jiàn)因素，與機(jī)體功能退化、自我修復(fù)功能降低、免疫力低下等密切相關(guān)，因此發(fā)病年齡越高，患者預(yù)計(jì)生存期則相對(duì)越低[10]。其次收縮壓增高對(duì)于HT的影響與既往研究結(jié)果較為一致，其機(jī)制普遍認(rèn)為缺血性卒中發(fā)生后，血壓可受所終因素影響而產(chǎn)生較大的波動(dòng)，而這并不利于缺血區(qū)血流灌注，并進(jìn)一步加重局部缺血損傷，同時(shí)也可導(dǎo)致已受損的血管破裂出血，從而表現(xiàn)為HT的發(fā)生[11-12]。除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)血鉀水平的降低與缺血性卒中HT發(fā)生有關(guān)，這在既往研究中少有提及，國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性研究表示，3.4～4.3 mmol/L相對(duì)較低的血鉀水平會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，與正常范圍內(nèi)較高水平，即4.8～5.1 mmol/L血鉀水平患者相比，其死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加約2.1倍[13]。但這并不是針對(duì)卒中或HT患者。鄭欣等[14]相關(guān)研究則發(fā)現(xiàn)，與低鉀攝入相比高鉀攝入可顯著降低約24%的卒中風(fēng)險(xiǎn)，由此推測(cè)血鉀水平增高可能是缺血性卒中發(fā)生的保護(hù)因素。然而進(jìn)一步的隨訪研究卻并未發(fā)現(xiàn)血鉀水平改變與急性缺血性卒中患者預(yù)后有關(guān)。劉萌萌等[15]研究則表示，急性缺血性卒中患者低血鉀癥可導(dǎo)致短期預(yù)后不良，但機(jī)制并不清楚。然而低血鉀癥與血鉀相對(duì)降低在水平范圍上存在較大差異，本次研究結(jié)果雖然HT患者相比非HT患者血鉀水平明顯降低，但并非均為低血鉀癥范圍，由此提示血鉀水平相對(duì)降低可能增加HT的風(fēng)險(xiǎn)，但其準(zhǔn)確性和影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果本研究發(fā)現(xiàn)，HT患者生存期相比非HT患者明顯縮短，而目前臨床尚無(wú)針對(duì)首次缺血性卒中HT患者的長(zhǎng)期生存隨訪研究。而進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果顯示，HT并不是影響生存周期縮短的危險(xiǎn)因素，因此可以推測(cè)HT的發(fā)生與生存期無(wú)關(guān)。

由此，本研究認(rèn)為首次缺血性卒中HT發(fā)生與高齡、血鉀水平降低以及入院時(shí)收縮壓增高有關(guān)，與無(wú)HT患者相比，并發(fā)HT后并不會(huì)影響患者生存周期。